Community-Oriented Primary Care: Historical Perspective
Shirley K. Longlett, LCPC, MS, Jerry E. Kruse, MD, MSPH, and Robert M. Wesley, MA,
Department of Family and Community Medicine, Southern Illinois University School of Medicine.
J Am Board Fam Pract 14(1):54-63, 2001. © 2001 American Board of Family Practice
Популяционно-ориентированная первичная медицинская помощь (ПОПП) - это систематический подход к оказанию медицинской помощи, базирующийся на принципах эпидемиологии, первичной помощи, профилактической медицины и укрепления здоровья. В данной работе мы описываем развитие ПОПП с исторической точки зрения. Критическая оценка современных тенденций и значения для врачебного образования и практики ПОПП будет обсуждаться в следующей статье.
Методы: был проведен поиск в MEDLINE с использованием ключевого слова "community-oriented primary care". Другие источники информации включали книги и другие документы.
Результаты и выводы: В 1950х годах Сидней Карк (Sydney Kark) продемонстрировал значительные положительные изменения состояния здоровья населения района Фолела в Южной Африке. Это улучшение было достигнуто применением ПОПП. Аналогичный подход продемонстрировал свою эффективность на бедном, недостаточно охваченном медицинской помощью населении Соединенных Штатов. Результаты оказались настолько впечатляющими, что Институт Медицины рекомендовал повсеместное внедрение ПОПП в Соединенных Штатах. Однако примеры успешно функционирующих ПОПП практик исторически полагались на значительное дополнительное финансирование из частных или государственных источников. Таким образов возникли споры о возможности применения ПОПП в большом количестве врачебных практик. Медицинские вузы и кафедры семейной медицины пытались внедрить обучение методам ПОПП в рамках существующих додипломных и послевузовских программ. Тем не менее до сих пор сохраняется потребность в выявлении основных проблем со здоровьем популяции, вмешательств направленных на их устранение и координации усилий всего общества в этом направлении.
Популяционно-ориентированная первичная медицинская помощь (ПОПП) - это систематический подход к оказанию медицинской помощи, базирующийся на принципах эпидемиологии, первичной медицинской помощи, профилактической медицины и укрепления здоровья. С момента первых публикаций успешных результатов применения этого метода [1] ПОПП интенсивно обсуждается в среде преподавателей общеврачебной практики. Хотя интуитивно ПОПП кажется привлекательной, преподаватели и практики часто рассматривают ее как хорошую теорию, которую трудно применять на практике. В начале 1980 годов, Институт Медицины призвал к укреплению первичного звена медицинской помощи с особым акцентом на тех, у кого ограничен доступ к системе здравоохранения. В 1982 году Институт медицины организовал конференцию посвященную усилению подготовки в области ПОПП среди профессионалов здравоохранения [2]. Эта конференция привела к формулировке определения ПОПП, которое включало три компонента:
1) Первичная помощь, которая предоставляет доступную, всеобъемлющую, скоординированную и подотчетную медицинскую помощь.
2) Определенная община, за здоровье которой данная практика приняла на себя ответственность.
3) Процесс, включающий в себя следующие этапы:
(a) Определение и характеристика общины, (b) Постановка общинного диагноза, (c) Разработка и внедрение профилактических/куративных вмешательств, (d) Оценка эффекта от вмешательства.[3]
Конференция привела к запуску нескольких крупномасштабных, финансируемых как из общественных, так и частных фондов проектов, разработанных для того, чтобы продемонстрировать значимость ПОПП. Хотя эти проекты и продемонстрировали улучшение состояния здоровья населения и облегчение доступа к услугам здравоохранения для лиц, ранее плохо охваченным медицинской помощью, эти проекты не смогли предоставить доказательств своей выживаемости без массивного внешнего финансирования. [4] Кроме того, большинство врачей-практиков чувствовали себя недостаточно подготовленными в области основных концепций и методов ПОПП.[5,6] В 1999 году члены группы стратегического планирования Академии организаций семейной медицины и Ассоциации директоров программ резидентуры по семейной медицине рекомендовали, чтобы за время обучения в резидентуре по семейной медицине слушатели приобрели следующие навыки: (1) резиденты должны понимать, что такое ПОПП и как внедряется в жизнь популяционная медицина (2) резиденты должны проводить популяционные вмешательства и внедрять ПОПП в практиках, где они работают и (3) выпускники резидентуры должны быть способны распознавать нужды населения, обслуживаемого их практиками, разрабатывать профилактические вмешательства и оценивать их результаты. [7] Однако до сих пор преподаватели семейной медицины пытаются разработать программы и меодические подходы, которые подготовили бы семейных врачей к созданию ПОПП практик. Эта статья предлагает исторический обзор эволюции концепций и практики ПОПП, а также пытается представить общую картину, в которой специалисты семейной медицины могли бы найти место для ПОПП.
Был выполнен поиск в системе PubMed при помощи ключевой фразы "community oriented primary care." Было найдено более 200 публикаций. После просмотра кратких резюме статей для тех из них, которые были признаны относящимися к теме обзора, были получены полнотекстовые версии. Затем были проанализированы списки литературы найденных статей и обнаруженные ссылки были проанализированы на предмет отношения к теме обзора и исторической важности. В целом при подготовке данной статьи были проанализированы более, чем 100 статей и 8 книг.
Концептуально ПОПП является производной того, что сейчас принято называть традиционной методологией общественного здоровья в сочетании с первичной медицинской помощью. Уилл Пиклес (Will Pickles), "Великий Старец" общеврачебной практики использовал эпидемиологические подходы для улучшения работы соей семейной практики в 20 и 30 годы ХХ столетия [8]. Единственный врач на семь английский деревушек, Пиклес хорошо знал, кто является чьим родственником и как жители деревень и путешественники перемещаются между ними. В то время мало что было известно про инфекционные заболевания и наука еще не определила, как заболевания распространяются. Несмотря на относительно небольшое количество случаев, тщательная регистрация рождений, смертей и дат и мест возникновения заболеваний во всех семи деревнях позволила ему отслеживать распространение инфекций. Он анализировал документы прихода для того, чтобы выявить группы умерших, изучал географию, чтобы построить схему источников воды, рекрутировал учительниц, чтобы они сообщали ему об отсутствии учеников на занятиях, а затем изучал связь полученных данных с заболеваемостью жителей. Таким образом он сумел показать "связь между ветрянкой и герпес-вирусной инфекцией... инкубационный период инфекционного гепатита (гепатита А)... и заразную природу болезни Борнхольма". Книга Pickles, озаглавленная "Эпидемиология в практике сельского врача" [9], ставшая на сегодняшний день классической, помимо всего прочего описывает основные элементы современной ПОПП. Два десятилетия спустя мероприятия правительства Южной Африки, направленные на решение проблем здоровья нации привели к дальнейшему развитию концептуальной и прикладной о баз ПОПП. В 1942 году правительство поручило Национальной Комиссии по Здравоохранению создать сеть центров оказания медицинской помощи. Правительство оказало значительную поддержку новой инициативе и она стала быстро воплощаться в жизнь. В 1945 году для обучения и выполнения исследований в области здоровья населения был создан Институт семейного и популяционного здоровья. Институт включал отделы эпидемиологии, обработки данных, управления здравоохранением, сестринского дела (общинные сестры), санитарно-гигиенический, лабораторную службу и отдел гигиены питания.[8] Для того, чтобы описать свою деятельность в Южной Африке Сидней Карк (Sydney Kark) придумал термин "Популяционно-ориентированная первичная медицинская помощь" ( community-oriented primary health care (COPHC), позднее в английском сокращении слово "медицинская" исчезло, сократившись до "популяционно-ориентированной первичной помощи" community-oriented primary care (COPC).После анаиза результатов оценки состояния здоровья и питания своих граждан, правительство Южной Африки назначило Карка директором Центра Здоровья Фолела. Его задачей стало создание "всеобъемлющей лечбной и профилактической службы", для чего ему были выделены два врача, медицинская сестра, несколько помощников врачей и местные помощники сестер (младшие медицинские сестры) [10]. В самом институте Карк организовал мультидисциплинарную программу обучения для своих сотрудников, которая включала физиологию, инфекционные заболевания, гигиену, укрепление здоровья, питание и методику организации исследований. Центральным в процессе подготовки были ключевые компоненты концепции ПОПП, включавшие акцент на прикладные исследования, важность понимания отношения к здоровью и трактовки причин болезни в локальном контексте, отточенное определение "диагноза общины", популяционно-ориентированный подход и командный способ решения проблем [10]. Карк построил практическую работу на основе клинической эпидемиологии, социальной психологии, фундаментальной науки и первичной помощи. Оценка потребностей популяции проводилась при помощи исследований, измерявших состояние здоровья в сочетании с демографическими, поведенческими характеристиками и состоянием окружающей среды в анализируемой общине [1]. Были созданы детальные карты местности и они позволил провести первую в этой местности перепись населения. Мультидисциплинарные команды первичной помощи включали врача, медицинскую сестру, специалиста по санитарному просвещению и медицинского регистратора. К аждая такая команда была закреплена за определенным регионом. Врач и медицинская сестра предоставляли медицинскую помощь, тогда как специалист по санитарному просвещению обеспечивал обучению членов общины и семейное консультирование. Сестры проводили оценку семей в домашних условиях, устанавливая, таким образом, тесные взаимоотношения между общиной и командой первичной помощи. Медицинский регистратор поддерживал картотеку на индивидуумов, семьи и общину в целом, включая туда данные о рождениях, смертях и миграции населения. Первый доклад, подготовленный Карком акцентировал внимание на необходимость улучшения гигиенического состояния, профилактику эрозии почвы и улучшения питания [11]. Хотя эти рекомендации могут рассматриваться как стандартные по современным меркам, они были революционными для Южной Африки времен Карка. Более поздние доклады отметили снижение частоты чесотки и рожистого воспаления у обследованных школьников с 82% (1942) до 7.8% (1950). Южной Африки времен Карка. Более поздние доклады отметили снижение частоты чесотки и рожистого воспаления у обследованных школьников с 82% (1942) до 7.8% (1950). Более того, Карк выявил снижение младенческой смертности с 27.5% до 10% в 1950. Аналогичного по масштабам снижения не возникло за пределами географического региона деятельности проекта [1].
В 1948 году в Южной Африке к власти пришла Национальная партия. Государственное финансирование было прекращено и в течение последующих 10 лет центры были закрыты. К 1960 году была закрыта даже кафедра социальной, профилактической и семейной медицины медицинского факультета университета Наталя. Карк покинул Южную Африку и уже никогда в нее не возвратился. После короткого пребывания в США он уехал в Израиль, где поступил на работу в Школу общественного здоровья и популяционной медицины Еврейского университета Иерусалима. Еврейский университет при помощи Карка стал разрабатывать учебные программы, аналогичные тем, что были созданы в Южной Африке. В городском районе с плохим медицинским обслуживанием - Кирьят Йовеле - Карк воспользовался работой мультидисциплинарной команды врачей, медицинских сестер и других медицинских работников для того, чтобы обратить особое внимание на популяционные программы для матерей с детьми так, чтобы способствовать росту и развитию младенцев и маленьких детей. Современные концепции ПОПП являлись основой работы Карка как в Южной Африке, так и в Израиле: они включали оказание всеобъемлющей первичной помощи в определенной популяции (общине), оценку потребностей популяции, регистрацию результатов и работу мултидисциплинарных команд. На основе своей работы В 1970х годах Карк и Абрамсон (Abramson) определили основные характеристики ПОПП [12,13] Важные элементы ПОПП по Карку можно найти и в подходах к оказанию первичной помощи Пиклсом в 20 и 30 годы. Пиклес оказывал первичную помощь в определенном географически очерченном регионе, анализировал данные по рождаемости, смертности и заболеваемости в данном регионе, и использовал мультидисциплинарную команду священников, учительниц и просто жителей, чтобы отслеживать заболевания. В то время, как Пиклес пытался понять, каким образом заболевания распространяются, Карк, имея эти знания пытался внести их в традиционную культуру, в которой очень мало свободных ресурсов. В Южной Африке и Израиле Карк финансировался правительством и у него были связи с Университетом Наталя и Еврейским Университетом, его преподавателями как медицинской, так и немедицинских специальностях. Система Карка дала сбой только после потери финансирования в результате политических изменений в Южной Африке в конце 1940х годов. При правительственной поддержке в Израиле Карк, внедрив ПОПП в городских районах, добился значительного улучшения состояния здоровья населения.
В 1950х и 1960х годах правительство США организовало несколько "популяционных инициатив" в области здравоохранения среди групп населения с ограниченным доступом к здравоохранению. Эти проекты процветали, пока они получали федеральную поддержку, однако прекращали свою деятельность при ее прекращении. В 1955 году кафедра общественного здоровья Корнелльской школы медицины, при финансовой поддержке Службы Общественнго Здоровья США, разработала модель всеобъемлющей первичной помощи и обеспечения здоровья населения для американских индейцев. Эта модель включала в себя периодический анализ состояния здоровья на основе скрининга.
В результате консультаций с племенным советом по здоровью, Медицинская школа Корнелла выбрала для внедрения этой модель одно из племен индейцев-навахо. Незнание языка и культуры навахо оказались основными препятствиями на пути реализации проекта - они были основным барьером между пациентами-навахо и поставщиками услуг здравоохранения, навахо не являвшимися. Для того, чтобы преодолеть эти барьеры и оказывать уход, специалисты из Корнелла начали полагаться на местных сотрудников здравоохранения. К сожалению, поскольку правительственные документы требовали, чтобы лица, оказывающие уход, имели, как минимум, среднее образование, а у этих лиц его не было, Служба Общественного Здоровья не смогла использовать местных индейцев для сестринской работы [14].
В 1962 году федеральное правительство, в сотрудничестве с Медицинским колледжем Университета Кентукки разработали популяционный проект в графстве Мартин, сельского района штата Кентукки, находившегося в состоянии экономической депрессии. Проект, предпринятый в первую очередь для борьбы с туберкулезом, вырос в кооперативную программу сотрудничества между университетом и общественностью по созданию центра первичной помощи. Поначалу, клиника процветала. Однако когда федеральное финансирование было прекращено, и угольный бум привел к росту экономики, персонал клиники был уменьшен до оного врача и одного служащего. Люди, которые ранее получали помощь в клинике, теперь обращались к другим врачам, которые недавно приехали в регион [14]. В 1964 году Конгресс США открыл программы Medicare и Medicaid, при этом Офис по Экономическим возможностям потребовал от обеих программ предпринять усилия по борьбе с бедностью. На основе этих законов в экономически отстающих регионах были организованы финансируемые из федерального бюджета центры по охране здоровья. Самыми первыми из них были открыты центр в Маунд Байо в дельте реки Миссисипи и Колумбия Пойнт центр в бедном районе Бостона [15]. Ода центра были созданы Медицинской школой Университета Тафтса и финансировались Офисом Экономических возможностей.
Врачи Джек Гейгер (Geiger) и Каунт Гибсон (Gibson), тогда являвшиеся преподавателями Медицинской школы Университета Тафтса, были назначены директорами центров Маунд Байо и Колумбия Пойнтс, соответственно. Во время обучения в медицинском вузе, Гейгер провел несколько лет, работая с Карком в Южной Африке. Являясь сторонником использования ПОПП в экономически отсталых регионах США, Гейгер пригласил Карка в качестве консультанта и внедрил его методы в Маунд Байо и Колумбия Пойнтс [18]. Основной целью деятельности в Маунд байо было продемонстрировать стоимостную эффективность нового подхода к здравоохранению. Сельские районы Миссисипи были поражены бедностью и младенческая смертность достигала 70 на 1000 родов. В Маунд Байо все популяционные проекты координировались клиникой, и это привело к появлению сельскохозяйственного кооператива, транспортной компании и интегрированной системы первичной помощи. Успех этого проекта привел к созданию к 1973 году более чем 200 центров в США и еще 600 к концу того десятилетия.
В 1970х годах Всемирная Организация Здравоохранения призвала специалистов первичной помощи работать в регионах с плохим доступом к здравоохранению для того, чтобы достичь следующих целей: (1) лечение больных, (2) профилактика заболеваний и (3) максимизация здоровья. В то же самое время правительство США продолжало финансировать все увеличивающееся количество общинных центров здоровья, поэтому первичная помощь стала очень популярной и семейная медицина выделилась как самостоятельная специальность [2]. Прекращение федерального финансирования в начале 1980х привело к возобновлению дебатов о полезности и стоимостной эффективности ПОПП. В 1981 году Институт медицины спонсировал план по созыву конференции по ПОПП в 1982 году. Эта конференция включила в качестве докладчиков Карка, Абрамсона и Гейгера. На этой конференции были уточнены концепции ПОПП и методы включения их в обучение специалистов [13]. Эта конференция привела к формулировке операционного определения ПОПП, которое было приведено выше, появлению четкого курса Института Медицины по развитию ПОПП в США и решению финансировать исследование по оценке ее статуса [13]. Председателем комитета Института Медицины по оценке состояния ПОПП в США стал Морис Вуд (Wood), а руководителем группы стал Пол Наттинг (Nutting). В соответствии с операционным определением ПОПП были выбраны семь центров. Обратив внимание на сложность внедрения ПОПП в "разношерстной... системе частно - практикующей системой первичной помощи в этой стране..." исследование пришло к выводу о том, что ПОПП применима для большого количества групп населения и можем процветать при различных формах финансирования. Наивысшим показателем успеха является врач ПОПП, который может изменить практику таким образом, чтобы сфокусироваться на потребностях всей общины [3]. Следует указать на еще три положения исследования Института медицины. Во-первых, оно рекомендовало широкое распространение ПОПП в США. Во-вторых, оно приветствовало организацию исследований, которые бы изучили расходы на ПОПП в сравнении с ее результативностью. В-третьих, оно указало на необходимость овладения врачами демографическими и эпидемиологическими методами, которым они не вполне владеют. В 1987 году Наттинг стал редактором книги, которая представила широкий обзор ПОПП, включая ее концепцию, процесс, ресурсы и инструменты. Более 70 врачей и других специалистов были соавторами этого важнейшего издания [16], которое более, чем десятилетие была основным ресурсом для знакомства с ПОПП. Национальная ассоциация сельского здравоохранения, в сотрудничестве с фондом Келлога, начала национальный демонстрационный проект ПОПП, который включил в себя 13 сельских практик. Данное исследование сформулировало четыре основных вывода: (1) несмотря на финансирование на протяжении почти трех лет, большинство практик все еще находились в стадии разработки или начале внедрения; (2) текучесть кадров оказывало серьезное негативное влияние на многие проекты; (3) внедрение ПОПП в сельских регионах требует более двух лет; (4) требуется координация проекта со стороны увлеченного неврачебного персонала [17].
Несмотря на успех финансируемых из федерального бюджета таких проектов, как Маунд Байо и Колумбия Пойнт, многие врачи скептично относились к тому, что методы ПОПП могут быть внедрены в частной практике. Этот скептицизм привел к изменению определения ПОПП. Особенное внимание в1980 годах было уделено термину "община" или "популяция" в контексте ПОПП.
В 1982 году Карк и Абрамсон представили следующие пять определений общины и представили их в порядке предпочтительности:
(1) истинная община в социологическом смысле, (2) лица, живущие в данном районе\квартале, (3) работники предприятия\компании или учащиеся учебного заведения, (4) лица, прикрепленные к определенной врачебной практике, поликлинике, страховой компании, (5) лица, повторно обращающиеся за одной и той же формой помощи.[13]
В том же самом году Мэдисон (Madison) предложил, что принципы ПОПП могут быть внедрены с большей простотой, если определение общины будет переопределено. Вместо того, чтобы ограничивать определение общины естественно возникающими социальными группами или географической местностью, оно может быть расширено для того, чтобы включить популяции, обсуживаемые одной практикой или популяцией пациентов с определенным заболеванием. Для многих ПОПП таким образом стало ассоциироваться с любым оказанием медицинской помощи. В 1988 году, несмотря на очевидные достоинства новых определений, Абрамсон [19] предупреждал, что в затуманивании значения ПОПП таятся серьезные опасности. Признавая, что существование общины в "социологическом смысле, с общими ценностями и социальными институтами может и не быть обязательным для создания ПОПП практики, Абрамсон настаивал, что "должны присутствовать все четыре компонента ПОПП..." и приходил к выводу, что "... наличие организованных популяционных программ по охране здоровья самих по себе... не связанных с первичной помощью, не является ПОПП. Также не является ПОПП и выполнение эпидемиологических исследований... в первичной практике, если только эти исследования не используются в качестве основы для планирования и оценки программ поддержания здоровья в популяции". Размывание значения общины в ПОПП оказало воздействие на то, что считалось целью классической ПОПП. Еще больше запутало ситуацию в 1990 годы появление терминов, похожих по звучанию и использовавшихся вперемешку с ПОПП. Стали популярными такие термины как "общинная ответственность" [20-22], "популяционная медицина" [23], "смычка обслуживания и образования" [25] и "ориентация на общину" [26]. Хотя казалось, что эти термины похожи на ПОПП, в них отсутствовал какой-либо из ее классических элементов. С возможным исключением популяционной медицины они описывали обучение в условиях неспециализирванных центров. Гейгер [27] назвал это "географическим заблуждением". В 1998 году Американская ассоциация Общественного здоровья опубликовала книгу, озаглавленную "ПОПП: Здравоохранение 21 века" [28]. Эта книга, основывавшаяся на опыте авторов в демонстрационных проектах по внедрению ПОПП как в сельских, так и городских регионах, полностью соответствовала предложенному в 1980 году Наттингом операционному определению ПОПП; однако авторы сочли необходимым подчеркнуть важность вовлечения общины во внедрение ПОПП. Еще в начале 1980 годов Карк ясно рекомендовал привлекать общину к решению ее проблем и подчеркивал важность мультидисциплинарных команд для достижения целей ПОПП [12]. В течение десятилетних дебатов об определении общины, внимание к ее роли в реализации ПОПП во многом отсутствовало
Как конференция Института медицины, проведенная в 1982 году, так и последовавшее за ней исследование Наттинга особо указали на необходимость обучения врачей в области ПОПП. Карк и его коллеги разработали два различных метода обучения, необходимых для успешного внедрения ПОПП. В первом, мультидисциплинарные группы работников здравоохранения получали обучение по нетрадиционным, неклиническим дисциплинам, таким как эпидемиология, методология исследований, укрепление здоровья, питание и т.д. Эта подготовка проводилась в университетских центрах как в Южной Африке, так и в Израиле. Карк считал, что подобная подготовка невозможна в традиционных медицинских вузах [5]. Второй метод обучения, который рекомендовался Карком и соответствовал подходам, использовался еще Пиклесом, состоял во влечении непрофессионалов из числа жителей и профессионал из различных других дисциплин. Роджерс (Rodgers [6]) обратил внимание на то, что обучение врачей ПОПП в отрыве от других специалистов здравоохранения привело к провалу многих проектов. Абрамсон советовал обучать специалистов в уже функционирующих ПОПП практиках, таких как Кирьят Йовель в Израиле. Данный аспект ПОПП достаточно трудно включить в традиционную подготовку врачей частично из-за значительных затрат времени, а частично из-за склада мышления врачей. Несмотря на успех метода обучения по Карку, американские преподаватели и правительство США сохраняло более традиционный подход к обучению ПОПП. В 1980х годах Бюро по кадрам здравоохранения рекомендовало преподавателям включать программы обучения ПОПП в вузовские программы и программы обучения в резидентуре. Были описаны различные методы преподавания ПОПП как в медицинских вузах [29], так и в программах резидентуры [30-34], однако ни один из них не преуспел в интегрировании ПОПП в клиническую практику. Описанные попытки включать студентов и резидентов в мультидисциплинарные программы также имели ограниченный успех. Поскольку обучавшимися врачами они редко рассматривались как соответствующие их будущим условиям работы, они отбрасывались ими как интересная концепция, но не имеющая значения для реальной практики. Поскольку обучение ПОПП в Соединенных Штатах не было интегрировано с другими дисциплинами первичной помощи, те, кто предлагал подобное обучение, подходили к процессу преподавания с различных концептуальных точек зрения [35-38]. Особое внимание уделялось на усилении понимания обучаемым проблем со здоровьем в популяции или работе в той или иной общине. Хотя многие программы заявляли, что они способствовали развитию или обучали ПОПП, ни одна из них не соответствовала концепции ПОПП в традиционном смысле этого термина. Это не означало, что программы являлись бесполезными, просто ПОПП на них не преподавалась. В дополнению к подчеркиванию роли общины в реализации ПОПП, издание 1998 года, подготовленное Американской ассоциацией Общественного Здоровья - "ПОПП: Здравоохранение 21 века" - представило достаточно полное руководство по основным навыкам ПОПП и включило модельную мультидисциплинарную учебную программу и обсуждение того, какие ПОПП навыки должны приобрести сотрудники системы здравоохранения. Авторы подчеркивали, что обучение в области ПОПП не должно сводиться к преподаванию в учебных классах. Слушатели должны иметь время для наблюдения и участия в действиях, направленных на решение пролем со здоровьем в популяции и процессе оценки потребностей населения в охране здоровья.
В 1970х, когда в США набирало силу ПОПП движение, семейная медицина была недавно появившейся медицинской специальностью, специально созданной для того, чтобы заниматься ведением пациентов с широким спектром часто встречающихся заболеваний. Признавая важность учета семейного, социального и культурного окружения для адекватного ведения пациента, кафедры семейной медицины всегда включали в число преподавателей не-врачей, в первую очередь психологов. Семейная медицина развивалась как интегральный подход к здравоохраннию, в котором семейный врач выступает в роли координатора, состыковывая множественные биопсихосоциальные системы и факторы, положительно влияющие на здоровье пациента. Таким образом, ПОПП была интуитивно привлекательна для семейных врачей, а сторонники ПОПП рассматривали эту дисциплину как благодатную почву для обучения практиков ПОПП [28]. Все было готово для мультидисциплинарного и учитывающего культурные особенност подхода к лечению пациента. В 1982 году конференция Института Медицины посвященная ПОПП призвала преподавателей медицины попытаться включить принципы ПОПП в медицинское образование [39], семейная медицина стала пытаться решить поставленную задачу. В начале 1980х, несмотря на растущую обеспокоенность относительно выживаемости ПОПП в услувиях частной практики, медицинские вузы, кафедры семейной медицины и другие стали анализировать возможности внедрения ПОПП в медицинское образование [40,41]. Американская Академия Семейной Медицины опубликовала монографию, посвященую ПОПП и ее внедрению в практику [42]. Учебники по семейной медицине стали включать главы, посвященные ПОПП [43]. Успешные примеры популяционных подходов к организации здравоохранения описывались в литературе по семейной медицине и другим формам первичной помощи
[16,41, 44-47]. Однако эффективное обучение ПОПП в традиционных программах резидентуры сталкивалось с многочисленными проблемами. ПОПП по своей природе проспективна и требует навыков, которые не преподаются адекватно в медицинских вузах. Проблемой являлось также выделение достаточного времени на обучение в резидентуре для приобретения навыков, чья ценность не всегда осознавалась обучаемыми [34]. Часто сами преподаватели не имели подготовки в области ПОПП и чувствовали себя неуютно с теми знаниями, которые у них были. Необходимость обеспечения первичной помощи в экономически отсталых регионах [48] привела к тому, что некоторые резидентуры семейной медицины установили тесные связи с общинами и центрами здоровья для эмигрантов, поскольку именно в них врачи-резиденты могли познакомиться с первичной помощью в общинном контексте [34]. Общинные центры здоровья и центры здоровья эмигрантов, финансируемые Службой общественноо здоровья США поддерживали и поощряли развитие ПОПП как в теоретическом, так и в практическом плане и поэтому казались идеальным местом для обучения ПОПП. Однако при попытке соотнести требования к работе этих центров с образовательными требованиями методических советов по резидентуре, возникали серьезные проблемы. Финансовая поддержка как препдавателей, так и резидентов в этих центрах была весьма проблематичной. Не могли ее решить и образовательные учреждения [24]. Также сложно было соответствовать требованиям программы обучения в резидентуре по количеству и качеству практического опыта, получаемого в центрах с одной стороны и требованиям Службы Общественного Здоровья к производительности труда - с другой [33,49]. Дополнительные проблемы возникали и при попытке управленчески состыковать две конкурирующие задачи этих центров: необходимость обслуживать население и эмигрантов и обеспечить адекватное обучение резидентов [33]. Несмотря на эти проблемы, несколько проектов оказались весьма успешными, однако к более широкому использованию ПОПП это не привело. Кроме того, преимущественное обучение ПОПП в подобных центрах предполагает поддержку федерального правительства для реализации концепции ПОПП. Несмотря на общественную и научную поддержку ПОПП, еще в 1994 году только 73% руководителей программ резидентуры когда-либо слышали о ПОПП и только 34% считали, что они хорошо разбираются в том, что это такое. Всего лишь 37% руководителей отметили, что в их программах преподается ПОПП. Только одна шестя практикующих врачей считала, что они используют ПОПП. Боле того, в ответ на вопрос о том, какие элементы ПОПП используются, только один практикующий врач и четыре учебных программы упомянули все компоненты ПОПП. Те же, кто были знакомы с концепцией ПОПП, рассматривали ее как полезное начинание, но отмечали, что необходимы "практичные, дешевые, быстрые и ресурсно-эффективные методы использования ПОПП" [50]. На основе изучения состояния вовлеченности врачей в дела общины Патман (Pathman) и соавторы [51] обнаружили, что оно может быть разделено на четыре широких категории: (1) выявление и организация вмешательств, направленных на улучшение состояния здоровья населения (ПОПП), (2) знание особенностей отношения к здоровью в определенных группах населения, (3) координирование ресурсов здравоохранения и сотрудничество с другими специалистам в области охраны здоровья и (4) участие в повседневной жизни общины и ее организациях, например в роли общественных лидеров. Патман и соавторы предлагают преподавателям использовать эту типологию если они хотят представить учащимся возможный диапазон взаимодействия с населением, не ограничиваясь ПОПП. Анализируя связи между тем обучением в общинах, которое получили врачи и их последующей вовлеченностью в общественную жизнь, Патман с коллегами отметили следующее [52]:
1. Обучение в какой-либо одной категории либо в медицинском вузе, либо в резидентуре, повышает вероятность того, что практикующий врач будет проявлять активность в этой категории
2. Прохождение за время обучения в резидентуре (но не в медицинском вузе) курсов в сельской местности связаны с категориями 1,3 и 4
3. Длительный опыт контакта с организацией здравоохранения на уровне общины на любом уровне обучения связаны с категориями 1 и 4. Работа в центральных районах крупных городов или в районах, находящихся в состоянии экономического кризиса, а также большее участие в амбулаторном приеме не было связано ни с какой категорией
4. Врачи, чьи наставники были активно вовлечены в общественную жизнь в период резидентуры, были более активны в категориях 1 и 4.
Эти данные указывают на необходимость для преподавателей семейной медицины нетолько критически оценить программу обучения популяционной медицине, но и адекватно рассчитать время подачи материала и учебные стратегии, необходимые для оптимальной интеграции подобного преподавания во врачебную практику.
Учитывая рекомендации Рабочей группы организаций академической семейной медицины и ассоциации руководителей программ резидентуры по семейной медицине о необходимости выработки определенных популяционных навыков при обучении в резидентуре, преподаватели семейной медицины теперь должны определить, каким навыкам следует учить и как наилучшим образом осуществить изменения в учебных программах [7]
Данное описание эволюции ПОПП предоставляет профессиональным преподавателям семейной медицины и врачам-практикам концептуальную основу для ее развития. В таблице 1 представлены самые значительные выводы, к которым можно придти на основании результатов исследования. ПОПП началась с робот Уильяма Пиклеса в Англии и Сиднея Карка в Южной Африке и США. Их работы продемонстрировали значительный оздоровительный эффект ПОПП Поскольку в США демонстрационные ПОПП проекты выполнялись в экономически отсталых регионах и опирались на значительное дополнительное государственное и частное финансирование, между этими характеристиками организации и ПОПП установилась четкая связь. Поэтому, хотя наименование ПОПП и было достаточно привлекательно, большинство специалистов первичной помощи рассматривали ПОПП как достаточно непрактичный подход. В ответ на призыв Института медицины к широкому распространению ПОПП, преподаватели семейной медицины с радостью приветствовали ПОПП, однако у них возникли проблемы с пониманием роли семейного врача в этом процессе. Хотя первичная помощи и является краеугольным камнем ПОПП, семейному врачу необходимы дополнительные навыки в областях, значительно менее ему известных: общинная эпидемиология, исследования результативности, информационные системы и мультидисциплинарное сотрудничество. С возникновением споров о значимости и практичности ПОПП, ее определение стало размытым, а область приложения нечетко очерченной. Несмотря многочисленные предупреждения о своей неадекватности, основным методом обучения ПОПП остается преподавание в обычных для медицинского вуза и резидентуры условиях. Результатом является неспособность познакомить обучаемых со всем спектром концепций ПОПП. Попытки семейной медицины наладить обучение ПОПП в США столкнулись со сложностями и не дали желаемых результатов. Недавно Ассоциация Общественного Здоровья описала мульдисциплинарную учебную программу ПОПП, однако она не описывает обучение в семейной медицине. В следующей статье будет описаны требования к обучению ПОПП семейных врачей.
Таблица 1.Популяционно-ориентированная первичная помощь (ПОПП): Некоторые исторические уроки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|