B Lynn Johnston, John M Conly. Nosocomial transmission of bloodborne viruses from infected health care workers to patients//The Canadian Journal of Infectious Diseases and Medical Microbiology.- July/August 2003, Volume 14, Number 4: 192
http://www.hcvets.com/data/transmission_methods/nosocomial_transmission_of_blood.htm
Риски заражения вирусом гепатита В (ВГВ), вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и в меньшей степени вирусом гепатита С (ВГС) описаны достаточно хорошо. Данные, полученные на основании случаев заражения ВИЧ и ВГВ, позволяют предположить, что риск инфекции увеличивается в том случае, если имеется высокий уровень вирусемии, которая проявляется либо высокой вирусной нагрузкой в случае ВИЧ, либо наличием антигена Е гепатита В (HBeAg). Кроме того, было также установлено, что пациенты могут заразиться одним из этих вирусов после значительного контакта с кровью инфицированного работника системы здравоохранения (РСЗ). В то время как размер риска для пациента значительно меньше, чем для РСЗ, отчет 1990 года, подготовленный центрами по контролю за заболеваемостью и профилактикой (CDC), посвященный тому, что стоматолог во Флориде в ходе стоматологического лечения заразил своих пациентов ВИЧ, породило значительное обсуждение среди общественности, посвященное рискам инфицирования от работников здравоохранения. В 1991 году CDC опубликовало рекомендации по предотвращению заражения ВИЧ и ВГВ, которые включали рекомендации о том, чтобы РСЗ, инфицированные ВИЧ и ВГВ (и имеющие антиген HbeAg, маркер высокой заразности), не должны выполнять процедуры, связанные с высокой вероятностью передачи, за исключением случаев, когда подобная процедура необходима по заключению консилиума. В 1998 году министерство здравоохранения Канады опубликовало рекомендации по ведению РСЗ, инфицированных ВГВ, ВГС и/или ВИЧ. Эти документы вызвали значительные дебаты еще во время своего опубликования. С этого времени, однако, несколько провинциальных правительств сформировали комитеты, которые должны давать советы врачам, инфицированным патогенами, передающимися с кровью (ППК), по отношению к занятию ими медицинской практикой. Эта статья анализирует знания на настоящий момент по передаче ВГВ, ВГС и ВИЧ от инфицированных работников здравоохранения к пациентам в клинической медицине и стоматологии.
Несколько исследований проанализировали распространенность маркеров ВГВ у работников здравоохранения. Исследование в Италии в 1985 году обнаружило, что превакционационные иммунологические маркеры настоящей или перенесенной инфекции ВГВ обнаруживаются у 23.3.% протестированных работников здравоохранения, при этом 1.8% из них имели положительную реакцию на антигены поверхности ВГВ. Распространенность серологических маркеров ВГВ у чикагских работников здравоохранения в 1983 году составляла 15.2%, при этом 1% из них имел поверхностные антигены вируса. Эти результаты аналогичны предшествующим исследованиям, которые были выполнены между июнем 1977 года и октябрем 1978 года на 624 работниках здравоохранения в Бостоне. Более современное превакцинационное исследование работников здравоохранения в Сан-Франциско (1984-1992) обнаружило, что 21.7% из них имели маркеры инфекции ВГВ. В то время как ожидается, что распространенность ВГВ у работников здравоохранения будет снижаться после начала общинной и профессиональной программ по вакцинации против ВГВ, в недалеком будущем предполагается, что будет иметься определенное количество хронически инфицированных работников здравоохранения, которые прибыли из эндемичных регионов, или ранее имели другие, не профессиональные воздействия.
Первый описанный случай передачи ВГВ от работников здравоохранения к пациенту произошел в 1972 году. В этом исследовании были отслежены 11 случаев желтушного гепатита, и все они привели к медицинской сестре, однако способ передачи не был определен. С этого периода было описано несколько изолированных случаев заражения и вспышек ВГВ, связанных с контактом пациента с зараженным работником здравоохранения. Методология, которая использовалась в этих исследованиях, в значительной степени варьировала, и многие из ранних исследований содержали дефекты: большинство из них были ретроспективными, обнаружение случаев ограничивалось только пациентами с клиническими симптомами; только небольшое количество, из пациентов, подвергшихся воздействию, прошло серологическое тестирование; и часто было невозможно отличить инфекцию, связанную с воздействием работников здравоохранения, с той, что была вызвана другими воздействиями. В то время как более современные исследования оказались более четкими в отслеживании пациентов, оказавшихся потенциально подверженным воздействию, все еще остаются проблемы в определении источника гепатита В у тех, кто уже не имеет достаточного уровня вируса в крови для того, чтобы провести молекулярное типирование. Потому в настоящий момент невозможно точно определить риск заражения пациентов от контакта с инфицированным работником здравоохранения. Однако очевидно, что нозокомиальные вспышки гепатита с 1972 года были связаны с работниками здравоохранения.
Для того чтобы лучше понять риск нозокомиальной передачи ВГВ, в 1970-х и 1980-х годах исследователи выполняли серологическое тестирование пациентов, за которыми ухаживали работники здравоохранения, являвшиеся носителями ВГВ, но при этом не происходило клинического инфицирования. Ни одно из этих исследований не сумело продемонстрировать передачу ВГВ от инфицированного работника здравоохранения к пациенту. Однако эти исследования имели свои ограничения, которые могла повлиять на результаты. Первое исследование не включало хирургов. Второе исследование закончило серологическую оценку только у 28 из 49 пациентов, прооперированных резидентом ортопедом с острым гепатитом В. В третьем исследовании из 213 пациентов, которые находились на лечении у шести врачей, являвшихся хроническими носителями (из них 2 хирурга), невозможно было определить, какое количество из них оказалось в контакте с хирургом, у которого имелся антиген HbeAg.
При анализе исследований, которые изучали передачу ВГВ от инфицированных работников здравоохранения к пациентам, можно сделать несколько важных выводов. Ограниченные данные позволяют предположить, что инфицированные ВГВ работники здравоохранения, которые не проводят инвазивных процедур, не передают инфекцию, за исключением тех случаев, когда они нарушают правила асептики и антисептики. Кроме того, высоко вероятно, что не все инфицированные ВГВ работники здравоохранения, которые выполняют инвазивные процедуры, передают инфекцию пациентам. Однако ВГВ инфицированные работники здравоохранения связаны с нозокомиальными случаями заражения. Врачи, которые оказывались источниками заражения, имели различный стаж работы и опыта, включали в себя студентов, ассистентов и ведущих хирургов. Техническая экспертиза или компетентность не была идентифицирована, как важный фактор, который может определить будет или не будет заражение.
В литературе, посвященной нозокомиальной передаче ВГВ, несколько специальностей оказываются в большинстве, включая стоматологию и челюстно-лицевую хирургию, а также акушерство, гинекологию и сердечно-сосудистую хирургию. Было предположено, что это те специальности, где хирургия включает один или несколько из следующих факторов: операция на небольшом и/или плохо видном участке, контакт с иглами или другими острыми объектами. Все эти факторы увеличивают вероятность того, что кровь работников здравоохранения окажется в контакте с кровью пациентов или с открытыми тканями. Это привело к появлению термина «процедуры, связанные с высокой вероятностью воздействия», термина, который был введен CDC в 1991 году. Характеристики процедур, связанных с высокой вероятностью воздействия, включают в себя пальпацию пальцем конца иглы в полости тела или одновременное присутствие пальцев работника здравоохранения и иглы (или другого острого объекта) в плохо доступном или узком анатомическом участке. С момента введения процедуры универсальных предосторожностей в 1987 году, не было отмечено ни одного случая передачи ВГВ, связанного со стоматологией или челюстно-лицевой хирургией. Кроме того, четверо из стоматологов и челюстно-лицевых хирургов, которые оказались связанными со вспышками заболеваний, вернулись к практике, и их практика была модифицирована таким образом, чтобы они постоянно носили перчатки. Эти наблюдения подчеркивают важность и эффективность образования работников здравоохранения, и использования перчаток в предотвращении передачи ППК в стоматологии.
До 1997 года все работники здравоохранения, связанные с передачей ВГВ, и которых удалось протестировать, оказались положительными по антигену HbeAg, что отражает высокий уровень вируса в крови и высокую заразность. Данный факт был идентифицирован как маркер для работников здравоохранения, которые должны воздержаться от процедур, связанных с высокой вероятностью воздействия. С этого времени было описано несколько случаев передачи, связанных с врачами, в крови которых отсутствовал HbeAg, что продемонстрировало, что они также могут передавать инфекцию. Детальное обследование хирургов, которые были вовлечены в эти случаи передачи, продемонстрировало, что у всех у них имелась мутантная форма ВГВ. Эта мутация, расположенная в геноме непосредственно перед геном, который кодирует ядерный белок (COR), предотвращает экспрессию антигена Е. Эта мутация не мешает репликации заразного вируса, и некоторые индивидуумы с этой мутацией имеют высокий уровень циркулирующей ДНК ВГВ. Неизвестно, какая пропорция HbeAg негативных носителей имеет эту мутацию, неизвестно также ассоциирована ли эта мутация в большей степени с нозокомиальной передачей, или нет.
Способность аккуратно измерять сывороточный уровень ДНК ВГВ может позволить более точное определение степени заразности носителя. Специализированные методы анализа крови от пяти HbeAg негативных хирургов обнаружили, что самый низкий уровень ДНК ВГВ, который еще может вызвать инфекцию, составляет 2.5 х 105 копий на миллилитр. Базируясь на этих данных, было предложено, чтобы пограничный уровень ДНГ ВГВ, ниже которого HbeAg негативный носитель становится не заразным, составляет примерно 104 копий ДНК на миллилитр. Необходимо отметить, что некоторые коммерчески доступные наборы не позволяют обнаружить данный уровень вирусемии.
Недавно проведенный ретроспективный анализ пациентов, которые оказались в контакте с инфицированными хирургами, позволил оценить риск передачи, как попадающий в диапазон от 0.5% до 13%. Факторы риска инфицирования не были выявлены, но можно думать, что они будут включать состояние здоровья пациента, состояние его иммунной системы и наличие вакцинирования в анамнезе; а также способ заражения, объем попавшего заразного материала, уровень ДНК ВГВ, и патогенность того, или иного штамма вируса.
В четырех серологических исследованиях общая распространенность ВИЧ-инфекции среди работников здравоохранения оказалась в диапазоне от 0.4% до 0.7% и была аналогичной для всех сотрудников, работающих в клинической медицине и в стоматологии. Учитывая меньший риск передачи ВИЧ по сравнению с ВГВ, не удивительно, что распространенность ВИЧ среди работников здравоохранения значительно ниже распространенности ВГВ. Аналогичным образом можно было бы ожидать, что частота передачи от ВИЧ-инфицированных работников здравоохранения к пациентам будет крайне низкой. В 1990 году CDC сообщила, что стоматолог из Флориды, у которого был СПИД, по всей вероятности инфицировал одного из своих пациентов при проведении хирургической процедуры в полости рта. Общественная реакция на этот факт оказалась беспрецедентной и сфокусировала внимание на проблеме работников здравоохранения, инфицированных ППК. В конце концов, CDC, используя эпидемиологические и молекулярные методы исследования, пришла к выводу, что стоматолог из Флориды в процессе лечения инфицировал шесть своих пациентов. Точный способ передачи ВИЧ этим пациентам не был установлен, и по всей вероятности, так никогда и не будет установлен.
Случай со стоматологом во Флориде является особенно таинственным, учитывая большое количество опубликованных ранее и последующих ретроспективных исследований, которые не смогли выявить случаев передачи ВИЧ от инфицированных работников здравоохранения к пациентам. В 1995 году CDC опубликовала информацию по изучению 64 инфицированных ВИЧ работников здравоохранения. Данные по тестированию на ВИЧ были получены для 22171 человек - пациентов 51 из этих 64 работников здравоохранения. 37 из этих 51 сотрудника не имели ни одного серопозитивного пациента среди протестированных 13063 человек. В то время, как оставалось еще 113 серопозитивных пациентов для оставшихся 14 работников здравоохранения, эпидемиологические и лабораторные данные не сумели этиологически связать зараженных работников здравоохранения с пациентами.
В 1999 году исследование во Франции представило доказательства того, что инфицированный ВИЧ ортопедический хирург, по всей вероятности, передал ВИЧ одному из своих пациентов во время хирургической операции. Пациентка – 67-летняя женщина с отсутствием других факторов риска ВИЧ, перенесла сложную операцию по установке протеза тазобедренного сустава с пересадкой кости в 1992 году, а в 1993 году протез у нее был удален. В 1992 году она была ВИЧ-негативна, а в 1994 году стала ВИЧ-позитивна. Вирусы хирурга и пациентки, несмотря на то, что они были похожими, имели 15.2% различий, которые были связаны с мутационными изменениями между временем инфицирования и тестирования. Хирург сообщил о том, что у него имелись частые возможности для контакта с кровью (примерно раз в неделю), и у него действительно были контакты с кровью. Он часто затягивал шовный материал пальцами, иногда зашивал рану с неубранной иглой, иногда поправлял иглу пальцами и использовал пальпацию для того, чтобы обнаружить, где находится кончик иглы во время ортопедических процедур. С 1983 года для операции он обычно надевал две пары перчаток, менял перчатки после укола иглы или процедур, длящихся более 1.5 часов. В то время как данное исследование дает доказательства потенциальной передачи ВИЧ в определенных условиях от инфицированного работника здравоохранения к его (или ее) пациенту, оно должно рассматриваться в контексте общего крайне низкого риска, но риска, который должен быть предотвратим при применении более безопасных техник работы с инструментами и при ушивании ран.
Различные исследования обнаружили, что распространенность ВГС у работников здравоохранения составляет от 1.4% до 2.0%, и эта распространенность сравнима с таковой в популяции в целом. Однако в различных медицинских специальностях некоторые группы имеют более высокую распространенность ВГС, предполагая, что с точки зрения заражения этим вирусом, некоторые специальности более опасны, чем другие. В двух исследованиях, выполненных в Соединенных Штатах, более высокая частота ВГС была отмечена у челюстно-лицевых хирургов (2.0% и 9.3%), по сравнению с другими стоматологами (0.7% и 0.97%).
Эпидемиология передачи ВГС от инфицированного работника здравоохранения к пациенту очень похожа на таковую для ВГВ. В проспективном исследовании эффективности серологических тестов для предотвращения, связанных с переливанием крови инфекций ВГС, исследователи выявили двух пациентов, к которых развился острый гепатит С после операции на открытом сердце. Затем было установлено, что эти двое, и по крайней мере еще трое других пациентов, по всей вероятности, заразились от сердечно-сосудистого хирурга, у которого был гепатит С. Этот хирург, как выяснилось, получал до 20 повреждений кожи на каждые 100 процедур, в большинстве случаев тогда, когда он проводил процедуру ушивания грудины. Он также сообщил о том, что на 100 процедур у него бывает примерно два повреждения кожи острыми объектами и иглами, правда в этих случаях он удаляет инструмент и меняет перчатки. С этого времени было опубликовано еще одно исследование передачи ВГС пациенту после сердечно-сосудистой операции и два исследования передачи пациентам во время гинекологических процедур. В двух их этих исследований все пациенты, которые контактировали с инфицированными хирургами во время выполнения последними процедур, связанных с высокой вероятностью воздействия, прошли серологическое тестирование. Ни одного дополнительного случая заражения не было выявлено, и общая вероятность заражения была 0.36% для сердечно-сосудистой хирургии и 0.04% для гинекологической хирургии. Аналогично с ситуацией с профессиональным риском, нозокомиальная передача за счет контакта с инфицированным работником здравоохранения значительно ниже, чем для ВГВ.
В дополнение к этим случаям, связанными с процедурами с высокой вероятностью воздействия, выполненных инфицированных хирургом, имеется один отчет о передаче ВГС от ассистента анестезиолога пяти пациентам. Исследование этой вспышки выявило, что инфицированный работник здравоохранения обычно не надевал перчатки во время таких процедур, как введение артериального или венозного катетера и при интубации, а также у него имелась не прикрытая рана на пальце. Кроме того, были выявлены другие случаи нарушений правил асептики и антисептики среди персонала, включая надевание колпачка обратно на иглу, непостоянное использование перчаток и частое использование виал, которые содержат несколько доз. Данная вспышка указала на важность основных мероприятий по инфекционному контролю при профилактике нозокомиальной передачи ППК.
В 1991 году CDC опубликовала рекомендации по профилактике передачи ВИЧ и ВГВ к пациентам во время инвазивных процедур, связанных с высокой вероятностью воздействия. Они определили процедуры с высокой вероятностью воздействия, как те, которые включают пальпирование кончика иглы в полости тела или одновременное наличие пальцев работников здравоохранения и иглы (или другого острого инструмента или объекта) в плохо визуализируемом или узком анатомическом месте, и порекомендовали, чтобы работники здравоохранения, инфицированные ВИЧ или ВГВ (имеющие положительные HbeAg) не должны выполнять подобные процедуры, за исключением тех ситуаций, когда решение по выполнению процедуры было принято консилиумом. Они также предложили, чтобы инфицированный работник здравоохранения, который продолжает выполнять процедуры с высокой вероятностью воздействия, сообщил о своем статусе пациенту. Обязательное тестирование работников здравоохранения на наличие ППК не было рекомендовано. В настоящий момент в Соединенных Штатах не существует рекомендаций, которые бы ограничивали профессиональную активность работников здравоохранения, инфицированных ВГС.
В Великобритании работники здравоохранения, инфицированные ВИЧ, ВГС и ВГВ (а также, имеющие положительную реакцию на HbeAg) не допущены к выполнению процедур с высокой вероятностью воздействия. Носители ВГВ, у которых отсутствует HbeAg, должны пройти качественный анализ вирусной нагрузки. Если уровень вирусов в крови составляет менее 103 копий на миллилитр, они могут продолжать выполнять процедуры с высокой вероятностью воздействия при условии, что у них не было случаев нозокомиальной передачи. В 1992 году министерство здравоохранения Канады опубликовало свои рекомендации для инфицированных ВИЧ и ВГВ работников здравоохранения, и в 1995 - 1996 годах пересмотрело эти рекомендации для того, чтобы включить в них ВГС. Любой работник здравоохранения с инфекционным заболеванием, которое может привести к тому, что пациент может быть подвергнут риску, должен обратиться к своему врачу первичной помощи, который в свою очередь должен проанализировать риск передачи, за счет использования механизма консультирования, который четко не был определен.
Для того чтобы точнее прояснить ведение инфицированных ППК работников здравоохранения, в 1998 году были опубликованы пересмотренные рекомендации, которые базировались на консенсус-конференции, прошедшей в ноябре 1996 года. Понятие процедуры с высокой вероятностью воздействия было расширено и включает в себя хирургические вмешательства, направленные на лечение серьезных травм или тяжелых порезов, а также удаление тканей во рту, включая зубы. Эти рекомендации включают в себя большой список мероприятий, начиная с базовых способов контроля за инфекцией для предотвращения передачи ППК, предотвращения контакта с кровью в системе здравоохранения, иммунизацию и скрининг работников здравоохранения, а также управление рисками (включая ретроспективный анализ после того, как инфицированный работник здравоохранения изменил свою практику). Были также даны более четкие рекомендации по поводу обращения к группе экспертов и состав группы экспертов. Данная группа должна оценить риск передачи ППК пациенту от инфицированного работника здравоохранения во время процедур, связанных с высокой вероятностью воздействия, и сделать рекомендации по поводу того, как должен практиковать медицину данный работник здравоохранения. Обязательное тестирование не было рекомендовано. Вместо этого этическим требованием к работнику здравоохранения, выполняющему процедуры с высокой вероятностью воздействия, стало знание своего серологического статуса и самостоятельное предоставление информации регуляторным органам его профессии.
Рекомендации, сделанные в 1998 году министерством здравоохранения Канады не были поддержаны канадской медицинской и стоматологической ассоциациями. Основные их вопросы сводились к необходимости обязательной иммунизации и постиммунизационного серологического тестирования работников здравоохранения, которые выполняют процедуры, связанные с высокой вероятностью воздействия, а также потеря автономии и нарушение частной жизни работников здравоохранения. Однако несколько провинциальных ассоциаций врачей создали экспертные группы, которые должны были помогать инфицированным работникам здравоохранения. Продолжающееся обсуждение на провинциальном уровне того, как наилучшим образом минимизировать риск передачи ППК от инфицированного работника здравоохранения к пациенту продолжается. В то время как данные в достаточной степени ограничены, имеется значительное количество литературы, которое могло бы помочь экспертным группам при принятии решений. К сожалению, нет адекватных возможностей для переобучения работников здравоохранения, практика которых в результате инфицирования ППК оказалась ограниченной. В то время как некоторые планы по страхованию на случай инвалидности обеспечивают покрытие не инвалидизированного врача, чья практика оказалась ограниченной в результате инфицирования ППК, для того, чтобы получить эту страховку практика должна быть ограничена законодательными актами, выпущенными соответствующими правительственными органами, больничными советами или лицензирующими комитетами. Необходимо провести работу для способствовния тому, чтобы этическое требование к врачу сообщать о наличии у него инфекции ППК, если он выполняет процедуру, связанную с высокой вероятностью воздействия, стало реальностью.