Исследование в Тромсе

Дамы и господа,

На ближайший час мы переместимся далеко на Север – в город и Университет Тромсе, и будем говорить об исследовании в Тромсе. В начале я покажу вам некоторые слайды, которые позволят вам представить себе местность, в которой проводились исследования.

Регион и изучаемая популяция

Муниципалитет Тромсе расположен на 69 градусах северной широты. Эта широта расположена значительно севернее Архангельска и к северу от Мурманска и Кольского полуострова. Находясь в 400 километрах от полярного круга, мы наблюдаем выраженные колебания продолжительности дня. В период между 21 ноября и 21 января солнце не поднимается выше горизонта, а с 21 мая по 21 июля – не заходит за горизонт. Тромсе является одним из окружных центров Норвегии. Вам может показаться, что это маленький городок с всего лишь 60000 жителей, однако популяция Тромсе сильно увеличилась с начала 70-х годов, когда был основан Университет Тромсе. Экономика базируется на рыболовстве и других типах производства, торговле, образовательной активности, обслуживании и туризме. Окружная больница является одним из самых больших работодателей в городе.

История исследования в Тромсе

Данные по смертности в графствах Норвегии появились впервые в 1960 годах и дали неожиданные результаты. Смертность от ИБС была наиболее высокой в наиболее северных сельских графствах Финнмарк и Тромс, что противоречило распространенной точке зрения об ИБС, как о болезни городского населения. Поэтому эпидемиологические исследования в области ССЗ и профилактика этих заболеваний стали основной задачей для Института Общественной медицины, когда он был создан в Университете Тромсе в 1973 году. Исследование в Тромсе («Кардиологическое исследование в Тромсе» - Tromso Heart Study) было начато в 1974. Хотя первой и основной задачей являлось изучение ССЗ, его цель и вопросы, на которые оно отвечало были расширены и оно стало покрывать целый ряд хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска. В связи с этим исследование было переименовано в «Исследование в Тромсе» (The Tromso Study)

Организация исследования (табл. 1)

Исследование проводилось в виде четырех популяционных скринингов – в 1974, 1979/80, 1986/87 и 1994/95. Пятый скрининг в Тромсе должен проводиться в 2001 году. В 1974 году обследовались только мужчины, но в последних трех скринигах принимали участие и женщины. Приглашались все лица данного возраста – только среди самых молодых возрастных групп обследовались выборки. Количество обследованных возрастных групп увеличивалось, поскольку те, кто был вошел в одно скрининговое исследование, приглашались также и на последующие. В 1994 году приглашения получили все мужчины и женщины Тромсе, старше 25 лет. (табл.2). Как можно себе представить, количество обследованных резко увеличилось – до 27000 в 1994. Отклик составил более 75% на всех скринигах (табл.3). Базовая структура скринига очень проста и все четыре скринига были организованы примерно одинаково. Она включала заполнение одностраничного вопросника, который рассылался по почте, заполнялся дома и приносился на исследование. Второй вопросник выдавался в скриниговом центре и возвращался по почте. Измерялся рост и вес, а также производился забор крови в нетощаковом состоянии (табл.4). Однако, как видно из таблицы, количество изучаемых проблем, лабораторных анализов и измерений со временем значительно выросло.

Одним из наиболее важных факторов являлось то, что остатки образцов крови от всех четырех скринигов сохранялись в замороженном состоянии, на тот случай, если появятся новые гипотезы о факторах рисках и причинах ИБС, что позволит организовать дополнительное изучение образцов. И это действительно произошло, о чем я расскажу позднее.

Один из важнейших факторов, который вы должны принимать во внимание, когда вы хотите обследовать много тысяч людей – это время. Каждая минута на счету!

В 1994 году, когда мы выполняли четвертый скриниг, появились новые технологии, такие как ультразвуковое исследование толщины стенок сосудов и наличия атеросклеротических бляшек в сонных артериях, которые позволяли исследовать субклинические проявления ИБС. Кроме того, стала доступной измерению простым и быстрым методом плотность костной ткани.

Каждое исследование продолжалось от одного до полутора часов. Поскольку приглашено было 37000 человек, то обследовать всех по полной программе было невозможно. Поэтому, мы были вынуждены вернуться к изначальному базовому исследованию. Затем около 7000 человек в определенных возрастных группах были рекрутированы для повторного, углубленного исследования.

Все они проходили через 5 различных «станций», где им проводили ультразвуковое исследование сонных артерий и абдоминальной аорты, эхокардиографию, денситометрию предплечья, брали образцы крови, измеряли артериальное давление, выполняли ЭКГ и другие тесты. На каждой станции пациент проводил 20 минут.

Еще одна вещь, которую я хотела бы упомянуть при разговоре об организации такого крупного исследования – это большое количество партнеров. Кроме института Общественной медицины, в трех последних скринигах активное участие принимала Национальная Скриниговая Служба Норвегии. Также активно участвовали в исследованиях отделения кардиологии, гематологии, неврологии, эндокринологии, радиологии, сосудистой хирургии и клинической химиии университетской больницы Тромсе.

Задачи исследования: эпидемиологические исследования и профилактика заболеваний

Исследование в Тромсе (табл.6) имела несколько задач:

  1. Наблюдение за факторами риска
  2. Повторяя скриниги определенных возрастных групп, мы получили данные о среднепопуляционных значениях и распределении основных факторов риска. Уровень общего холестерина снизился, но, как вы видите, его средние значения все еще высоки. Те, кого приглашали на обследование, получали брошюры о правильном питании и здоровом образе жизни, содержавшие рекомендации, как понизить уровень холестерина и артериального давления. Чрезвычайно важно, чтобы в своей повседневной работе врачи и пациенты не забывали о высоком уровне холестерина в популяции. Индекс массы тела в Тромсе увеличился, как и во многих других западных странах. Послание, которое мы хотели бы направить нашему населению – больше физической активности и меньше калорий! Больше овощей и фруктов и меньше животных жиров.

  3. Профилактика – стратегия высокого риска.
  4. Вы уже обратили внимание, что средний уровень холестерина в Тромсе достаточно высок. Все участники скрининга, которые имели уровень холестерина, триглицеридов или артериального давления выше заранее определенных границ, направлялись к врачу общей практики. Национальная Скриниговая Служба Норвегии создала шкалу риска ИБС, основанную на данных об уровне общего холестерина, уровне артериального давления, курения, наследственности по ИБС и учитывающую пол пациента. Лица, у которых оценка по этой шкале была выше определенной границы, также направлялись к врачу. Также к врачу направлялись те пациенты, которые в вопросниках указывали на наличие симптомов, которые могут быть вызваны атеросклеротическими заболеваниями. Затем решение о необходимом лечении находилось в руках врача и пациента.

    Лица с бляшками в сонных артериях, аортальными аневризмами и другими признаками нелеченнного заболевания направлялись в больницу.

    Чрезвычайно важно внимательно обдумать, какой объем работы создаст скрининг для системы общеврачебной практики и больниц. Учитывая высокий уровень холестерина в Тромсе, признание высоким уровня холестерина, более 5,2 ммоль/л (международно-рекомендованая верхняя граница нормального уровня холестерина), просто уничтожила бы систему первичной помощи. Поэтому, учитывая распределение факторов риска в вашей популяции, вам может понадобиться передвинуть границу для углубленного исследования достаточно высоко.

  5. Эпидемиологические исследования

Приглашение принять участие в исследовании в Тромсе подчеркивало профилактическую часть исследования скрининг здоровья у индивидуума. Однако я думаю, что основной научный интерес исследования в Тромсе заключается в эпидемиологических и клинических исследовательских проектах.

На настоящий момент более 25 диссертаций и от 100 до 200 статей были опубликованы на основе данных исследования в Тромсе. Были проанализированы распространенность и временная динамика факторов риска ИБС и ряда других заболеваний. Были выполнены исследования по типу случай-контроль, исследования смертности, заболеваемости и профилактические исследования.

Публикации посвящены широкому спектру эпидемиологических и клинических вопросов, таких как ССЗ, злокачественные новообразования, расстройства пищеварительной системы, ревматические и костно-мышечные заболевания, психологические проблемы, дерматология и фармакоэпидемиология. Я могу осветить сейчас лишь небольшое число из них:

ХС ЛПВП (липопротеидов высокой плотности) и ИБС.

В 1975 году Миллер и Миллер предположили, что липопротеиды высокой плотности задерживают прогрессирование атеросклероза, удаляя холестерин из сосудистой стенки. Последующие исследования показали, что распространенность ИБС отрицательно коррелирует с уровнем ХС ЛПВП. Однако это были одномоментные исследования, и в них невозможно было установить причинно-следственные взаимосвязи. Возможность проверить эту гипотезу появилась в исследовании в Тромсе, поскольку замороженные образцы плазмы были сохранены. В этом регионе с высокой частотой ИБС стало возможным организовать гнездовое (nested) исследование по типу случай-контроль всего лишь через два года после первого исследования в Тромсе в 1974 году. Частота инфарктов миокарда сильно отрицательно коррелировала с уровнем ХС ЛПВП и положительно с уровнем ХС ЛПНП, вне зависимости друг от друга и иных факторов риска. Эта статья основанная на результатах исследования в Тромсе стала наиболее широко цитируемой норвежской медицинской статьей в 1976 году. Последующие исследования подтвердили обратные взаимоотношения между ХС ЛПВП и инфарктом миокарда, как у мужчин, так и у женщин.

Другая область исследований, которая привлекла много внимания это

Потребление кофе и ИБС.

Норвежцы очень любят кофе, и традиционный метод его приготовления состоит в добавлении грубо помолотых кофейных зерен в кипящую воду без последующей фильтрации. Связь между потреблением кофе (оценивавшимся по вопросникам) и уровнем холестерина была установлена во время второго скрининга в Тромсе. После скринига 33 мужчины с гиперхолестеринемией были включены в 10-недельное исследование. Они случайным образом были разбиты на группы, одна из которых продолжала обычное употребление кофе, другая полностью прекращала пить кофе, третья прекращала пить кофе на протяжении 5 недель, а затем опять начинала пить кофе, потребляя либо кофе, приготовленный по национальному методу, либо фильтрованный. Результаты подтвердили взаимосвязь между употреблением кофе и повышением уровня холестерина и была выдвинута гипотеза, что некий компонент в нефильтрованном кофе вызывает его повышение. Важность метода приготовления кофе была подтверждена на третьем скриниге в Тромсе. Исследовательские группы в Голландии, Финляндии и Германии обнаружили, что холестерин-повышающий фактор задерживается бумажным фильтром и идентифицировали липидный компонент, который ответственен за увеличение холестерина (дитерпеновые эфиры кафестол и кахвеол).

Скрининг мужчин 40-42 лет, проведенный во всех норвежских графствах показал, что нефильтрованный кофе чаще используется в северных графствах и таким образом знания, полученные в исследовании в Тромсе стали активнее использоваться при проведении профилактики ИБС, когда пациентам рекомендовали перейти с нефильтрованного на фильтрованный кофе.

Повторная оценка факторов риска физическая активность и биохимические факторы риска.

Исследование в Тромсе было организовано таким образом, что большое количество исследуемых приходило на несколько скринингов. Поскольку во всех скринингах использовались идентичные методы, мы можем проследить динамику факторов риска и эффект от изменений этих факторов. Анализ второго и третьего скринингов включал около 5000 мужчин и 6000 женщин, которые приняли участие в обоих программах и поэтому у них двукратно с интервалом в семь лет - оценивался уровень липидов, артериального давления и уровня физической активности. Переход от сидячего к более активному уровню жизни улучшал биохимические факторы риска в обоих полах. Снижение физической активности ухудшало биохимический профиль.

Гомоцистеин и ИБС. Норвежское мультицентровое исследование по понижению уровня гомоцистенина при помощи витаминов группы В (NORVIT – гомоцистеин, ИБС и когнитивная функция)

В последние годы аминокислота гомоцистеин оказалась в центре внимания, как фактор риска ИБС, независимый от классических факторов риска, таких как холестерин, артериальное давление и курение. Взаимоотношения между уровнем гомоцистеина и ишемической болезнью сердца было изучено в гнездовом исследовании по типу случай-контроль проведенном на основе обследования 22000 участников третьего скрининга в Тромсе в 1986 г. В течении последующих четырех лет 123 человека перенесли инфаркт миокарда и их, замороженные образцы плазмы был оттаяны и в них был определен гомоцистеин. Аналогичная процедура была выполнена для четырех контрольных образцов на каждый случай инфаркта миокарда. В противоположность данным, полученным ранее на тщательно отобранной группе врачей, анализ данных популяции Тромсе подтвердил, что гомоцистеин является фактором риска ИБС, который не имеет порогового значения. У пациентов с инфарктом миокарда вся кривая распределения была сдвинута вправо в сравнении с контролем.

Уровень гомоцистеина в плазме можно легко и недорого понизить назначением витамина В12 и фолиевой кислоты, причем эта терапия практически не имеет побочных эффектов. Отделение сердечно-сосудистых исследований Института Общественной медицины в настоящий момент выполняет исследование по вторичной профилактике NORVIT для того, чтобы проверить гипотезу о том, что длительное (3 года) лечение пациентов с инфарктом миокарда витаминами группы В снижает смертность и заболеваемость. NORVIT организовано как многцентровое, рандмизированное исследование с двойным слепым контролем. Отбор пациентов начался в декабре 1998 года и завершение планируется на декабрь 2002 года. NORVIT включит 3500 пациентов с инфарктом миокарда, проходящих лечение в 34 больницах Норвегии.

Это крупное исследование не является частью Исследования в Тромсе, но может рассматриваться как его производное. Институт набрался опыта и знаний для проведения крупных исследований, проводя, на протяжении многих лет, популяционные программы.

Заключение

Этим достаточно коротким обзором исследования в Тромсе я надеюсь, что мне удалось продемонстрировать вам некоторые возможности исследований и профилактической работы на базе эпидемиологических исследований.

Изменения уровней факторов риска сердечно-сосудистых и других заболеваний могут являться следствием когортных эффектов, временных тенденций и изменения возраста обследуемых . Организация исследования в Тромсе с повторными одномоментными скринингами в определенных возрастных группах в сочетании с повторными измерениями на большой группе людей позволяют проводить большое количество проспективных анализов. Мы планируем повторить ультразвуковое исследование и денситометрию костей у 7000 исследуемых во время пятого скрининга в следующем году. Затем мы можем воспользоваться данными об уровнях липидов и артериального давления, которые были получены у пациентов в 1974 и 1979 годах, и посмотреть как исходные уровни и изменения уровней факторов риска влияют на изучаемые параметры, в данном случае прогрессирование атеросклероза.

В заключении я бы хотела рассказать вам, что опыт и знания, полученные в исследовании в Тромсе сейчас используются при осуществлении сотрудничества между Институтом Общественной медицины и российскими коллегами. В 90 годах Университет Тромсе завязал достаточно тесные связи с Архангельским университетом. Мои коллеги сейчас вместе с учеными из Архангельска организуют там большое скрининговое исследование. Неделю назад они представили некоторые предварительные результаты на конференции по здоровью в приполярной области в Норвегии. С обеих сторон выражен значительный энтузиазм. Если кто-нибудь из участников заинтересован деталями проекта, я с удовольствием предоставлю вам больше информации, а также имена и контактную информацию исследователей.

 

Таблица 1. Группы лиц различных годов рождения, включенные в исследование в Тромсе

 

Год обследования

     

Год рождения

1973/74

1979/80

1986/87

1994/95

Мужчины

       

<1925

     

*

1925-1954

*

*

*

*

1955-1959

 

*

*

*

1960-1966

   

*

*

1967-1974

     

*

Женщины

       

<1930

     

*

1930-1959

 

*

*

*

1960-1966

   

*

*

1967-1974

     

*

* - год исследования

Таблица 2. Исследование в Тромсе, год обследование и количество обследованных

Год

N

Возраст

1973/74

6595 мужчин

20-49

1979/80

16610 мужчин и женщин

20-54

1986/87

21826 мужчин и женщин

12-26

1994/95

27163 мужчин и женщин

25-99

Организация исследования. Исследование в Тромсе

Вопросник I

Рост и вес

Артериальное давление

ЭКГ (одно отведение)

Образцы крови (не тощаковые)

Липиды (общий ХС, ХС ЛПВП, триглицериды)

Другие компоненты крови

Вопросник II (четыре страницы)

Таблица 4. Показатели, измеренные в исследовании в Тромсе

 

Год исследования

 

1973/74

1979/80

1986/87

1994/95

       

I

II

III

Количество обследованных

6595

166610

21826

27159

6889

80-1100

АД

Х

Х

Х

Х

Х

 

ЧСС

   

Х

Х

Х

 

Рост/вес

Х

Х

Х

Х

   

Окр. талии/бедра

       

Х

 

ХС

Х

Х

Х

Х

Х

 

ТГ

Х

Х

Х

Х

Х

 

ХС ЛПВП

 

Х

Х

Х

Х

 

Глюкоза

 

Х

   

Х

 

γ-ГТ

 

Х

Х

Х

Х

 

Кальций

     

Х

Х

Х

Ион.кальций и ПТГ

     

Х

Х

 

Креатинин

       

Х

 

Инсулин

       

Х

 

Проинсулин

       

Х

 

Глюкоз.гемоглобин

       

Х

 

Гемоглобин

Х

   

Х

   

Финбриноген

       

Х

 

Сохранение сыворотки

Х

Х

Х

Х

Х

 

Сохранение плазмы

     

Х

   

Сохранение форм.элементов

   

Х

Х

Х

 

Анализ мочи (альбумин, креатинин, НАГ)

       

Х

 

ПТГ

         

Х

Эуглик.кламп

         

Х

УЗИ сонных артерий

       

Х

 

ЯМР головы

         

Х

Нейрофизиологическое исследование

         

Х

УЗИ абдом.аорты

       

Х

 

КТ живота

       

Х

 

ЭхоКГ

       

Х

 

Денситометрия

       

Х

 

Состав жиров

       

Х

 

ЭКГ (1 отв. 10 сек.)

   

Х

Х

   

ЭКГ (12 отв. 10 сек.)

       

Х

 

ЭКГ (8 отв. 90 сек.)

       

Х

 

Рентген грудной клетки

Х

Х

       

Опрос родственников

Х

Х

       

Вопросник 1

Х

Х

Х

Х

   

Вопросник 2

 

Х

Х

Х

   

Прием лекарств

 

Х

Х

Х

Х

 

Табл. 5. Исследования во второй фазе исследования в Тромсе, скриниг 1994/95

  1. УЗИ правой сонной артерии для определения толщины стенок и выявления атеросклеротических бляшек (6889 человек)
  2. УЗИ и определение диаметра абдоминальной аорты (6889 человек)
  3. ЭхоКГ и определение размеров сердца (3287 человек)
  4. ЧСС, АД в положении сидя и стоя, ЭКГ в 12 отведениях и стандартизованное ЭКГ для определения ритма во время глубокого дыхания (90 сек, изучение вариабельности сердечного ритма)
  5. Окружность талии и бедра
  6. Денситометрия плотности костей предплечья при помощи рентгеновской абсорбциометрии (7948 человек)

 

Табл. 6 Задачи исследования в Тромсе

Казино эльдорадо отзывы. mestowstrechi.ru.
Сайт управляется системой uCoz