Муниципалитет Тромсе расположен на 69 градусах северной широты. Эта широта расположена значительно севернее Архангельска и к северу от Мурманска и Кольского полуострова. Находясь в 400 километрах от полярного круга, мы наблюдаем выраженные колебания продолжительности дня. В период между 21 ноября и 21 января солнце не поднимается выше горизонта, а с 21 мая по 21 июля – не заходит за горизонт. Тромсе является одним из окружных центров Норвегии. Вам может показаться, что это маленький городок с всего лишь 60000 жителей, однако популяция Тромсе сильно увеличилась с начала 70-х годов, когда был основан Университет Тромсе. Экономика базируется на рыболовстве и других типах производства, торговле, образовательной активности, обслуживании и туризме. Окружная больница является одним из самых больших работодателей в городе.

Данные по смертности в графствах Норвегии появились впервые в 1960 годах и дали неожиданные результаты. Смертность от ИБС была наиболее высокой в наиболее северных сельских графствах Финнмарк и Тромс, что противоречило распространенной точке зрения об ИБС, как о болезни городского населения. Поэтому эпидемиологические исследования в области ССЗ и профилактика этих заболеваний стали основной задачей для Института Общественной медицины, когда он был создан в Университете Тромсе в 1973 году. Исследование в Тромсе («Кардиологическое исследование в Тромсе» - Tromso Heart Study) было начато в 1974. Хотя первой и основной задачей являлось изучение ССЗ, его цель и вопросы, на которые оно отвечало были расширены и оно стало покрывать целый ряд хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска. В связи с этим исследование было переименовано в «Исследование в Тромсе» (The Tromso Study)

Исследование проводилось в виде четырех популяционных скринингов – в 1974, 1979/80, 1986/87 и 1994/95. Пятый скрининг в Тромсе должен проводиться в 2001 году. В 1974 году обследовались только мужчины, но в последних трех скринигах принимали участие и женщины. Приглашались все лица данного возраста – только среди самых молодых возрастных групп обследовались выборки. Количество обследованных возрастных групп увеличивалось, поскольку те, кто был вошел в одно скрининговое исследование, приглашались также и на последующие. В 1994 году приглашения получили все мужчины и женщины Тромсе, старше 25 лет. (табл.2). Как можно себе представить, количество обследованных резко увеличилось – до 27000 в 1994. Отклик составил более 75% на всех скринигах (табл.3). Базовая структура скринига очень проста и все четыре скринига были организованы примерно одинаково. Она включала заполнение одностраничного вопросника, который рассылался по почте, заполнялся дома и приносился на исследование. Второй вопросник выдавался в скриниговом центре и возвращался по почте. Измерялся рост и вес, а также производился забор крови в нетощаковом состоянии (табл.4). Однако, как видно из таблицы, количество изучаемых проблем, лабораторных анализов и измерений со временем значительно выросло.

1. Наблюдение за факторами риска

Повторяя скриниги определенных возрастных групп, мы получили данные о среднепопуляционных значениях и распределении основных факторов риска. Уровень общего холестерина снизился, но, как вы видите, его средние значения все еще высоки. Те, кого приглашали на обследование, получали брошюры о правильном питании и здоровом образе жизни, содержавшие рекомендации, как понизить уровень холестерина и артериального давления. Чрезвычайно важно, чтобы в своей повседневной работе врачи и пациенты не забывали о высоком уровне холестерина в популяции. Индекс массы тела в Тромсе увеличился, как и во многих других западных странах. Послание, которое мы хотели бы направить нашему населению – больше физической активности и меньше калорий! Больше овощей и фруктов и меньше животных жиров.

2. Профилактика – стратегия высокого риска.

Вы уже обратили внимание, что средний уровень холестерина в Тромсе достаточно высок. Все участники скрининга, которые имели уровень холестерина, триглицеридов или артериального давления выше заранее определенных границ, направлялись к врачу общей практики. Национальная Скриниговая Служба Норвегии создала шкалу риска ИБС, основанную на данных об уровне общего холестерина, уровне артериального давления, курения, наследственности по ИБС и учитывающую пол пациента. Лица, у которых оценка по этой шкале была выше определенной границы, также направлялись к врачу. Также к врачу направлялись те пациенты, которые в вопросниках указывали на наличие симптомов, которые могут быть вызваны атеросклеротическими заболеваниями. Затем решение о необходимом лечении находилось в руках врача и пациента.

Лица с бляшками в сонных артериях, аортальными аневризмами и другими признаками нелеченнного заболевания направлялись в больницу.

Чрезвычайно важно внимательно обдумать, какой объем работы создаст скрининг для системы общеврачебной практики и больниц. Учитывая высокий уровень холестерина в Тромсе, признание высоким уровня холестерина, более 5,2 ммоль/л (международно-рекомендованая верхняя граница нормального уровня холестерина), просто уничтожила бы систему первичной помощи. Поэтому, учитывая распределение факторов риска в вашей популяции, вам может понадобиться передвинуть границу для углубленного исследования достаточно высоко.

3. Эпидемиологические исследования

В 1975 году Миллер и Миллер предположили, что липопротеиды высокой плотности задерживают прогрессирование атеросклероза, удаляя холестерин из сосудистой стенки. Последующие исследования показали, что распространенность ИБС отрицательно коррелирует с уровнем ХС ЛПВП. Однако это были одномоментные исследования, и в них невозможно было установить причинно-следственные взаимосвязи. Возможность проверить эту гипотезу появилась в исследовании в Тромсе, поскольку замороженные образцы плазмы были сохранены. В этом регионе с высокой частотой ИБС стало возможным организовать гнездовое (nested) исследование по типу случай-контроль всего лишь через два года после первого исследования в Тромсе в 1974 году. Частота инфарктов миокарда сильно отрицательно коррелировала с уровнем ХС ЛПВП и положительно – с уровнем ХС ЛПНП, вне зависимости друг от друга и иных факторов риска. Эта статья основанная на результатах исследования в Тромсе стала наиболее широко цитируемой норвежской медицинской статьей в 1976 году. Последующие исследования подтвердили обратные взаимоотношения между ХС ЛПВП и инфарктом миокарда, как у мужчин, так и у женщин.

Другая область исследований, которая привлекла много внимания – это

Норвежцы очень любят кофе, и традиционный метод его приготовления состоит в добавлении грубо помолотых кофейных зерен в кипящую воду без последующей фильтрации. Связь между потреблением кофе (оценивавшимся по вопросникам) и уровнем холестерина была установлена во время второго скрининга в Тромсе. После скринига 33 мужчины с гиперхолестеринемией были включены в 10-недельное исследование. Они случайным образом были разбиты на группы, одна из которых продолжала обычное употребление кофе, другая полностью прекращала пить кофе, третья прекращала пить кофе на протяжении 5 недель, а затем опять начинала пить кофе, потребляя либо кофе, приготовленный по национальному методу, либо фильтрованный. Результаты подтвердили взаимосвязь между употреблением кофе и повышением уровня холестерина и была выдвинута гипотеза, что некий компонент в нефильтрованном кофе вызывает его повышение. Важность метода приготовления кофе была подтверждена на третьем скриниге в Тромсе. Исследовательские группы в Голландии, Финляндии и Германии обнаружили, что холестерин-повышающий фактор задерживается бумажным фильтром и идентифицировали липидный компонент, который ответственен за увеличение холестерина (дитерпеновые эфиры кафестол и кахвеол).

Исследование в Тромсе было организовано таким образом, что большое количество исследуемых приходило на несколько скринингов. Поскольку во всех скринингах использовались идентичные методы, мы можем проследить динамику факторов риска и эффект от изменений этих факторов. Анализ второго и третьего скринингов включал около 5000 мужчин и 6000 женщин, которые приняли участие в обоих программах и поэтому у них двукратно – с интервалом в семь лет - оценивался уровень липидов, артериального давления и уровня физической активности. Переход от сидячего к более активному уровню жизни улучшал биохимические факторы риска в обоих полах. Снижение физической активности ухудшало биохимический профиль.

В последние годы аминокислота гомоцистеин оказалась в центре внимания, как фактор риска ИБС, независимый от классических факторов риска, таких как холестерин, артериальное давление и курение. Взаимоотношения между уровнем гомоцистеина и ишемической болезнью сердца было изучено в гнездовом исследовании по типу случай-контроль проведенном на основе обследования 22000 участников третьего скрининга в Тромсе в 1986 г. В течении последующих четырех лет 123 человека перенесли инфаркт миокарда и их, замороженные образцы плазмы был оттаяны и в них был определен гомоцистеин. Аналогичная процедура была выполнена для четырех контрольных образцов на каждый случай инфаркта миокарда. В противоположность данным, полученным ранее на тщательно отобранной группе врачей, анализ данных популяции Тромсе подтвердил, что гомоцистеин является фактором риска ИБС, который не имеет порогового значения. У пациентов с инфарктом миокарда вся кривая распределения была сдвинута вправо в сравнении с контролем.

Уровень гомоцистеина в плазме можно легко и недорого понизить назначением витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, причем эта терапия практически не имеет побочных эффектов. Отделение сердечно-сосудистых исследований Института Общественной медицины в настоящий момент выполняет исследование по вторичной профилактике NORVIT для того, чтобы проверить гипотезу о том, что длительное (3 года) лечение пациентов с инфарктом миокарда витаминами группы В снижает смертность и заболеваемость. NORVIT организовано как многцентровое, рандмизированное исследование с двойным слепым контролем. Отбор пациентов начался в декабре 1998 года и завершение планируется на декабрь 2002 года. NORVIT включит 3500 пациентов с инфарктом миокарда, проходящих лечение в 34 больницах Норвегии.

Это крупное исследование не является частью Исследования в Тромсе, но может рассматриваться как его производное. Институт набрался опыта и знаний для проведения крупных исследований, проводя, на протяжении многих лет, популяционные программы.

Этим достаточно коротким обзором исследования в Тромсе я надеюсь, что мне удалось продемонстрировать вам некоторые возможности исследований и профилактической работы на базе эпидемиологических исследований.

Изменения уровней факторов риска сердечно-сосудистых и других заболеваний могут являться следствием когортных эффектов, временных тенденций и изменения возраста обследуемых . Организация исследования в Тромсе с повторными одномоментными скринингами в определенных возрастных группах в сочетании с повторными измерениями на большой группе людей позволяют проводить большое количество проспективных анализов. Мы планируем повторить ультразвуковое исследование и денситометрию костей у 7000 исследуемых во время пятого скрининга в следующем году. Затем мы можем воспользоваться данными об уровнях липидов и артериального давления, которые были получены у пациентов в 1974 и 1979 годах, и посмотреть как исходные уровни и изменения уровней факторов риска влияют на изучаемые параметры, в данном случае прогрессирование атеросклероза.

* - год исследования

Вопросник I

• семейный анамнез по ИБС
• собственные заболевания (ИМ, стенокардия, инсульт, сахарный диабет)
• гипотензивные препараты
• физическая активность
• потребление соли, жиров и кофе
• отношение к курению
• профессиональный статус

Образцы крови (не тощаковые)

Липиды (общий ХС, ХС ЛПВП, триглицериды)

Другие компоненты крови

Вопросник II (четыре страницы)

1. УЗИ правой сонной артерии для определения толщины стенок и выявления атеросклеротических бляшек (6889 человек)
2. УЗИ и определение диаметра абдоминальной аорты (6889 человек)
3. ЭхоКГ и определение размеров сердца (3287 человек)
4. ЧСС, АД в положении сидя и стоя, ЭКГ в 12 отведениях и стандартизованное ЭКГ для определения ритма во время глубокого дыхания (90 сек, изучение вариабельности сердечного ритма)
5. Окружность талии и бедра
6. Денситометрия плотности костей предплечья при помощи рентгеновской абсорбциометрии (7948 человек)

• Наблюдение за динамикой факторов риска
• Профилактика – стратегия высокого риска
• Эпидемиологические исследования