Роль парентеральной антишистосомальной терапии в распространении вируса гепатита С в Египте.

Christina Frank, Mostafa K Mohamed, G Thomas Strickland, Daniel Lavanchy, Ray R Arthur, Laurence S Magder, Taha El Khoby, Yehia Abdel-Wahab, El Said Aly Ohn, Wagida Anwar, Ismail Sallam. The role of parenteral antischistosomal therapy in the spread of hepatitis C virus in Egypt. THE Lancet 2000; 355: 887–891

Резюме

Введение. Популяция Египта достаточно сильно поражена заболеваниями печени, в основном в результате хронической инфекции вирусом гепатита С (ВГС). Общая распространенность антител к ВГС в популяции в целом составляет 15-20%. Факторы риска передачи ВГС, которые особенно выделили Египет из других стран – это наличие в прошлом распространенной парентеральной антишистосомальной терапии (ПАТ). Анализ египетской кампании массового лечения ПАТ, прекращенной только в 1980-е годы, демонстрирует очень высокий потенциал трансмиссии патогенов, передаваемых с кровью. Мы исследовали относительную важность ПАТ в распространении ВГС в Египте.

Методы. Степень воздействия ПАТ на когорту была оценена на основании данных министерства здравоохранения 1961-1986 годов. Был рассчитан когорт-специфический индекс воздействия, и он сравнивался с когорт-специфической распространенностью ВГС в четырех регионах.

Результаты. Распространенность ВГС была рассчитана для 8499 египтян в возрасте от 10 до 50 лет. Была обнаружена значительная взаимосвязь между распространенностью антител к ВГС и индексом воздействия (1.31, 95% ДИ 1.08 - 1.59; р = 0.007), и она существовала во всех четырех регионах. Во всех регионах когорт-специфическая распространенность была самой низкой у детей и подростков, по сравнению с когортами старшего возраста. Эта более низкая распространенность совпадает с постепенным и окончательным прекращением ПАТ, и замещением терапии пероральными шистосомальными препаратами в различные периоды времени в этих четырех регионах.

Интерпретация. Данные позволяют предположить, что ПАТ сыграла основную роль в распространении ВГС в Египте. Интенсивная передача создала большой резервуар хронической инфекции ВГС, ответственной за высокую распространенность инфекции ВГС и современную высокую частоту передачи этого заболевания. Египетская массовая кампания ПАТ может представлять собой самую большую в мире ятрогенную передачу патогенов, передающихся с кровью.

Введение. 

В Египте наблюдается очень высокая распространенность антител против вируса гепатита С (ВГС) (1-3), что приводит к высокой заболеваемости и смертности от хронических заболеваний печени, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. По данным иммуноферментного анализа примерно 20% доноров крови являются серо-позитивными на антитела к ВГС (1). У детей имеется более низкая заболеваемость, но с возрастом распространенность постоянно растет (4, 5). Пустынные регионы Египта имеют самую низкую частоту инфекции, а в городах частота более низкая, по сравнению с сельскими регионами. Частота в дельте Нила (Нижний Египет) выше, чем в долине Нила (Средний и Верхний Египет) (1, 3, 6, 7). В Египте наблюдается значительно более высокая распространенность антител к ВГС, по сравнению с другими странами этого региона и многими другими странами мира со сравнимыми социально-экономическими условиям, и сравнимой гигиеной по отношению к инвазивным, медицинским, стоматологическим и парамедицинским процедурам. Выраженная гомогенность субтипов ВГС, выделенных в Египте, (90%) (8-11) предполагает эпидемическое распространение ВГС в популяции (10).

Очень эффективным способом передачи патогенов, передающихся с кровью, который мог бы отделить Египет от других стран, является широкомасштабное использование для массового лечения парентеральной антишистосомальной терапии (ПАТ). История этого типа терапии, применение которой прекратилось только в 1980-е годы, уже ранее обсуждалась, как фактор риска появления антител к ВГС (2, 3, 12-15) и вируса гепатита В (ВГВ) (16, 17).

Шистосомоз в Египте был описан еще во времена фараона (18). Лечение шистосомоза в Египте стало возможным в 1918 году, когда J. B. Christopherson в Судане обнаружил, что серия инъекций солью сурьмы «татарским рвотным» («рвотный камень», сурьмянокалиевая соль винной кислоты) может убить гельминтов и вылечить пациента. В Египте – стране с самой большой распространенностью шистосомоза в мире – ПАТ активно практиковалась с 1920-х годов. Сельские центры по поддержанию здоровья и мобильные клиники применяли ПАТ в форме массовой терапии.

Среди лекарственных средств для ПАТ, основанных на сурьме, лишь небольшое количество из них может применяться внутримышечно, к ним относятся: стибофен и стибокаптат, однако чаще всего в Египте использовался «рвотный камень». Рекомендуемый режим лечения составлял 12-16 внутривенных инъекций (19). Хотя эти дозы обычно применялись на протяжении 2-3 недель, но после 1960 года промежуток между инъекциями был изменен так, чтобы в неделю делалась одна инъекция. Это было сделано для того, чтобы пациенты лучше переносили терапию. При выполнении стерилизационных процедур период кипячения повторно используемого инъекционного оборудования, часто составлял менее двух минут. Однако вероятно, что часто стерилизация оборудования между пациентами и не проводилась, поскольку имелось ограничение по времени и нехватка оборудования. Пациенты на всех стадиях лечения и всех возрастных групп, за исключением детей моложе шести лет, лечились вместе (20). Египтяне, работающие в сельском хозяйстве, часто получали множественные курсы лечения этими препаратами.

Проблемы, связанные с ПАТ, включали в себя различную частоту излечения, высокую частоту реинфицирования и опасные побочные эффекты (21). Наиболее серьезной проблемой являлся тот факт, что массовая кампания ПАТ для контроля шистосомоза имела очень высокий потенциал для передачи патогенов, передающихся с кровью, в особенности ВГС, поскольку «рвотный камень» давался внутривенными инъекциями с множественными дозами и при помощи недостаточно стерилизованного инъекционного оборудования людям всех возрастных групп в массовых условиях. Это означало наличие более высокого риска передачи среди пациентов, чем при кампании по вакцинации, при которой инъекционное оборудование повторно чаще всего используется у детей, имеющих достаточно низкую исходную распространенность инфекции ВГС. Большая длительность полного курса лечения «рвотным камнем» и типичное начало виремии гепатита С через 2-4 недели после заражения, позволяло бы тем, кто был инфицирован ВГС в начале лечения, перейти в стадию заразной вирусемии, пока они все еще получали инъекционную терапию. Таким образом, в группах подвергавшихся лечению, могли быть созданы, и постоянно поддерживаться, эффективные циклы инфекций. Эти вспышки, по всей вероятности, у примерно 80% недавно инфицированных ВГС, ввиду отсутствия острых клинических симптомов остались бы необнаруженными в маскирующих побочных эффектах ПАТ и шистосомоза, имевшихся у пациентов. Более четко заметные вспышки ВГВ, по всей вероятности, встречались довольно часто, и рассматривались как реакция на применявшиеся препараты. Более того, иммунологические эффекты хронического шистосомоза могут приводить к тому, что индивидуумы с меньшей вероятностью справляются с ВГС после первичной инфекции (13-22).

Первые эффективные пероральные препараты против Schistosoma haematоbium метирфонат и ниридазол – появились в 1970-х годах. Препарат празиквантел, который также имеет высокую эффективность действия на Schistosoma mansoni, стал доступен в Египте в 1982 году и стал препаратом выбора для лечения шистосомоза в Египте с конца 1980-х годов (23). Мы изучили относительную важность ПАТ в распространении ВГС в Египте, сравнивая кумулятивное воздействие ПАТ в течение всей жизни с соответствующей когорт-специфической распространенностью антител к ВГС. Мы предполагаем, что широкое распространение ПАТ с неадекватными стерилизационными процедурами, особенно во время широкомасштабных программ по контролю за шистосомозом, явилось серьезным фактором для распространения ВГС в Египте.

Методы.

Участники.

Потенциал для передачи ВГС, связанный с ПАТ, оценивался из соответствующих источников, в основном по документам из архивов Всемирной Организации Здравоохранения в Женеве (ВОЗ) и других отчетов (20).

Данные по ежегодному использованию ПАТ по округам (административные уровни, сравнимые со штатом) были предоставлены египетским министерством здравоохранения и населения. Данные представляют все курсы ПАТ, выполненные в центах по борьбе с эндемическими заболеваниями, и широко распространенных сельских лечебных центрах между 1961 и 1986 годами, (после этого времени использование ПАТ прекратилось). Насколько нам известно, не существует дополнительных данных, которые бы могли предоставить иную информацию по лечению от шистосомоза. Мы предположили, что существующие данные (хотя они и являются неполными) представляют собой стабильную пропорцию всех методов лечения, которая не варьирует во времени. Популяционные данные для отдельных округов были взяты из результатов переписи 1960, 1966, 1976 и 1986 годов (24). Данные для годов между переписями оценивались на основе интерполяции. Наше исследование фокусировалось на густо населенных округах вдоль реки Нил, где проживает 90% популяции (общая популяция 63.3 миллиона).

Индекс кумулятивного воздействия на ПАТ в течение всей жизни рассчитывался для каждой когорты, округа или региона. Наиболее часто лечились ПАТ дети старше 5 лет и подростки, поскольку у них имелась одна из самых высоких частот шистосомоза. Этот возрастной профиль не менялся на протяжении всей кампании ПАТ, и индекс воздействия базировался на допущении, что все жители старше пятилетнего возраста в определенный год и в определенном округе имели одинаковый риск инфицирования шистосомозом, и в связи с этим подвергнуться риску лечения ПАТ. Это не абсолютно точное допущение, но если различия не варьируют во времени и месте, расчеты позволяют сравнивать друг с другом воздействия ПАТ.

Процедура.

Данное специфическое воздействие для определенного года и округа (e_gy ) определялась как количество выполненных антишистосомальных инъекций, деленное на численность населения, и умноженное на 100. Эти специфичные для округа значения e_gy рассчитывались и комбинировались для того, чтобы получить региональные показатели воздействия (e_ry) для четырех регионов, расположенных в густонаселенной дельте Нила и долине Нила: Александрии; Верхнем Египте; Среднем Египте и Нижнем Египте. Эти регионы, из которых три последние состоят из большого количества округов, отличаются друг от друга, как исторической распространенностью шистосомоза, так и тем временем, когда ПАТ в них была замещена пероральной терапией. Для каждой региональной возрастной когорты ежегодные индексы воздействия (e_ry) суммировались для того, чтобы выдать индекс воздействия Е_rс, отражающий кумулятивное воздействие ПАТ на протяжении лет, когда когорта была доступна для лечения.

Для каждой возрастной когорты (базируясь на возрасте в 1995 году) и региона эти грубые оценки риска воздействия ПАТ суммировались для каждого года, когда определенная когорта могла подвергаться лечению (иными словами, когда она была старше пяти лет). Например, те дети, которым в 1995 году было 15 лет, в 1986 году были 6-летними, и поэтому они могли подвергаться ПАТ в 1986 году, но не ранее. Аналогичным образом, те, кому в 1995 году было 40 лет, 6-тилетними были в 1961 году и теоретически были доступными для ПАТ в течение каждого года между 1961 и 1986 годами.

, где y=год(61,…, 86), r=регион и с=возрастная когорта (40,…,15)

Два набора данных были получены из больших исследований ВГС, выполненных в Египте в 1995-1996 годах, и они сформировали основу для расчета распространенности антител к ВГС по месту проживания и возрастной когорте. Первое исследование, исследование А, изучало распространенность ВГС среди египтян, которые подают заявления на визы для работы за границей (2, 6). Лица, подающие на визу, в основном являются молодыми и среднего возраста мужчинами. Второе исследование, исследование В – это неопубликованное, базирующееся на изучении общин, исследование египетского министерства здоровья и населения (25), которые изучало население при помощи кластерной выборки, сделанной в различных частях Египта. Среди  участников было примерно 50% женщин всех возрастов, оно также включало детей и пожилых людей (рисунок 1). Оба исследования использовали иммуноферментные методы второго поколения (Abbott Laboratories, Chicago, IL,USA.» для того, чтобы определить антитела к ВГС и ядерным антигенам ВГВ (НВс). Люди, у которых проводилось тестирование на ВГС при подаче заявки на получение визы, давали информированное согласие для использования их данных для расчета национальной распространенности ВГС. Лица, которые были включены в исследование, базировавшееся в общине, также давали информированное согласие. Все были проинформированы о результатах тестирования вскоре после того, как было выполнено серологическое исследование. Поскольку никто не сообщал участникам, что результаты тестирования их данных будут использованы для данного исследования, для того, чтобы обеспечить конфиденциальность, из набора данных все имена были удалены.

Для того чтобы получить надежный размер выборки, во всех возрастных когортах распространенность антител к ВГС была рассчитана на основании суммарных данных исследований А и В. Данные из исследования В были откорректированы таким образом, чтобы возраст участников отражал их возраст в 1985 году (на тот год, когда собирались данные для исследования А). Участники, которые проживали менее 80% времени в своих домашних округах, рассматривались как мигранты и исключались из дальнейшего рассмотрения. Основываясь на проведенных выборочных вероятностях, крайне мало возможным является факт, что участники могли принимать участие в обоих исследованиях.

Рисунок 1. Распределение по возрасту и размерам когорт суммарных данных исследований А и В.

Когорт-специфическая распространенность ВГС была рассчитана для каждого округа, а затем скомбинирована для того, чтобы отражать когорт-специфическую распространенность, в ранее упомянутых, четырех регионах. Когорт-специфические кривые распространенности были сглажены использованием пятилетних средних для того, чтобы исключить смещение, вызываемое «округлением» возрастов, а затем сравнивались с когорт-специфическими оценками воздействия ПАТ в этих четырех регионах. 

Статистический анализ.

Для того чтобы оценить, имелась ли статистически значимая взаимосвязь между воздействием на когорты в каждом округе и когорт-специфической распространенностью, была использована логистическая регрессия. В дополнение к включению показателя для индекса воздействия, данная модель включала раздельные показатели для каждой двухлетней возрастной группы для каждого региона. Таким образом, измерения, связанные с индексом воздействия в модели указывали на степень, с которой индекс воздействия объясняет вариабельность возраст-специфической распространенности в разных округах одного и того же региона. Данная модель также содержит постоянный член, который отражает возможность чрезмерной дисперсии распространенности внутри округов.

Поскольку мы ожидали, что ВГВ будет передаваться ПАТ, по крайней мере, также эффективно, как и ВГС, мы сравнили когорт-специфическую распространенность антител к ВГВ и ВГС в двух округах исследования В: Каир (городской) и Сохаг (сельский).

Результаты.

Рисунок 2 описывает использование ПАТ в центрах по поддержанию здоровья между 1961 и 1986 годами. Данные демонстрируют, что в Египте наблюдалось преимущественное использование ПАТ на основе «рвотного камня», в то время как внутримышечные лекарственные средства, базирующиеся на сурьме, такие как стибофен и стибокаптат оказывали крайне небольшое влияние на общую картину лечения. Между 1964 и 1982 годами применялось более двух миллионов инъекций ПАТ в среднем у 250 000 пациентов. Между 1966 и 1969 годами ежегодно вводилось более трех миллионов инъекционных доз и 96% из них был «рвотный камень», вводившийся внутривенно. В 1960 году количество инъекций на одного пациента составляло девять, а после 1975 года оно снизилось до шести и даже до более низких значений.

Рисунок 2. Количество пациентов, лечившихся антишистосомальными лекарственными средствами в центах по поддержанию здоровья в Египте в 1961-1986 годах.

*Лечение празиквантелем началось в 1982 году. Данные по лечению этим пероральным лекарственным средством нами не были получены и не нашли отражения на этом графике. + После 1977 года использование ПАТ практически ограничивалось округами Нижнего Египта, в то время как округа вверх по течению реки Нил, где в основном встречалась инфекция S. haematobium переключились в основном на пероральные средства. Подразделения по борьбе с эндемическими заболеваниями являлись одним из звеньев в попытках справиться с шистосомозом, таким образом, эти цифры могут отражать только определенную репрезентативную часть всех терапевтических воздействий.

(Подписи на рисунке: Oral (with metrifonate, niridazole) – пероральная терапия (метрифонатом, ниридазолом); Intramuscular PAT (with stibocaptate) – внутримышечная ПАТ (стибокаптатом); Intravenous PAT (with tartar emetic) – внутривенная ПАТ (рвотным камнем); Average number of injections per PAT patient – среднее количество инъекций на одного пациента, получающего ПАТ.)

После исключения мигрантов и комбинирования образцов из исследований А и В, распространенность ВГС была рассчитана для комбинированной выборки 8499 египтян в возрасте от 10 до 50 лет, живущих в оцениваемых округах (рисунок 3).

Рисунок 3. Возраст-откорректированная распространенность антител к ВГС для популяции в возрасте от 10 до 50 лет.

*Распространенность откорректирована по возрасту на популяцию Египта 1960 года (24) в возрасте от 10 до 50 лет.

+Нижний Египет (Lower Egypt) включает округа Кафр ель Шейк, Гариба, Менофия, Дамьетта, Дахкалья, Квариуба, Бихера и Шаркиа.+ Средний Египет (Middle Egypt): округа Гиза, Фойюм, Бени Свейф, Менья. ++ Верхний Египет (Upper Egypt): округа Ассуит, Сохаг, Квена и Асван. Отдельно показаны Каир (Cairo) и Александрия (Alexandria)

В целом откорректированная по возрасту распространенность антител к ВГС составила 21.9% (95% ДИ 21-22.8). Распространенность была самой низкой среди лиц постоянно проживающих в Каире (8.2%) и Александрии (5.9%). В сельских регионах распространенность была относительно низкой в Верхнем Египте (19.4%), промежуточной в Среднем Египте (26.5.%) и самой высокой в Нижнем Египте (28.4%). Женщины имели аналогичную или более низкую распространенность антител к ВГС, чем мужчины.

Распространенность для антител к ВГС всех трех регионов и двух городских округов (рисунок 4) демонстрирует прогрессивное увеличение ВГС до очень высоких частот у лиц возрастных групп, превышающих 20 лет. В Нижнем Египте распространенность антител к ВГС среди лиц в возрасте от 40 до 50 лет достигает 50-55%, та же самая возрастая группа имеет распространенность 40-50% в Среднем Египте и 35-40% в Верхнем Египте. Среди молодых египтян нет четкой картины распространенности антител к ВГС по возрасту. Однако во всех регионах в определенной точке между возрастами 15-24 года распространенность начинает резко возрастать.

Рисунок 4. Распространенность антител к ВГС по возрасту и региону (названия регионов – см. рис. 3).

Рисунок 5 сравнивает региональную когорт-специфическую распространенность антител к ВГС с региональным когорт-специфическим индексом воздействия для возрастных групп, которые бы включали людей от 5 до 40 лет ,и позволяет предположить, что вариабельность в распространенности антител к ВГС между регионами объясняется воздействием ПАТ. Кроме этого, используя логистическую регрессию, мы оценили степень, с которой индекс воздействия объясняет вариабельность в распространенности антител к ВГС между различными округами внутри одного и того же региона. Используя модель, которая бы контролировала переменные регион и возраст, мы обнаружили значимую взаимосвязь между распространенностью антител к ВГС и индексом воздействия, с отношением шансов 1.31 (95% ДИ 1.08 –1.59; p = 0.007). На основании данных этой модели для любой возрастной группы и региона (если индекс воздействия в одном округе был на 100 единиц выше, чем аналогичный индекс в другом округе), распространенность антител к ВГС была выше на 31%. Во всех округах отобранных для оценки, возраст-специфическая распространенность антител к НВс была значительно выше распространенности антител к ВГС (рисунок 6).

Рисунок 5. Сравнение распространенности антител к ВГС и индекса воздействия по когорте и региону.

*Данные по лечению для округов Нижнего Египта: Бихира и Шаркиа являются неполными, региональная распространенность и воздействия, приведенные на этом рисунке, не включают эти два округа. (подписи на рисунке: Prevalence – распространенность, Exposure Index – индекс воздействия)

Обсуждение.

Частота и географические характеристики распространенности антител к ВГС в Египте подтверждают высокую распространенность и распределение, обнаруженное в предыдущих исследованиях (1, 3, 6). Эти характеристики соответствуют определению шистосомоза в данном веке (25). В то время как Нижний Египет всегда имел высокую частоту шистосомозной инфекции, распространенность в Среднем и Верхнем Египте увеличилась только в результате перехода к новым методам ирригации. Жители городов всегда имели более низкую частоту шистосомоза.

Сравнение возраст-специфической распространенности и индексов воздействия (рисунок 5) продемонстрировало четкую взаимосвязь между этими двумя факторами, подтверждая гипотезу о том, что ПАТ является важным фактором в создании большого резервуара ВГС в Египте. В Среднем и Верхнем Египте ПАТ была заменена на пероральные препараты в середине 1980-х годов. В Александрии использование ПАТ было прекращено после того, как в 1982 году появился празиквантел. В Нижнем Египте некоторое использование ПАТ продолжалось до середины 1980-х годов. Прекращение использования ПАТ, отражающееся горизонтальным участком кривой индекса воздействия, и последующее увеличение воздействия в каждой возрастной когорте, четко отражается в резком увеличении распространенности антител к ВГС в четырех регионах. Крайне выраженным случаем в Нижнем Египте являются только те возрастные группы, содержащие детей моложе 15 лет, которые вообще не подвергались воздействию ПАТ. В группах подвергавшихся воздействию ПАТ, среди лиц 15 лет и старше распространенность антител к ВГС увеличивается в унисон с индексом воздействия. Результаты регрессионного анализа подтверждают четкую связь между индексом воздействия и распространенностью ВГС в зависимости от возраста, даже после корректировки по эффектам самого возраста и региона.

Пример того, насколько легко ВГС смог инфицировать такое большое количество людей во время кампании ПАТ, демонстрируется цитатой из отчета ВОЗ (20): «Пациенты группируются в соответствии со своим весом и адекватной дозой и выстраиваются в очереди для получения инъекции …… Человек, незнакомый с массовой терапией и рвотным камнем, абсолютно точно удивится скорости и кажущейся безопасности применения лекарственного средства.

Опытный доктор начинал инъекции в 9 часов 20 минут утра и завершал 504 инъекции мужчинам, женщинам и детям в 10 часов 10 минут утра. Учитывая десятиминутный отдых, время, требуемое для каждой инъекции менее пяти секунд …….. Эта удивительная эффективность повторялась с различной скоростью во всем Египте…..», и «используемы шприцы помещаются на «грязный поднос», с которого они забираются медсестрой, промываются и кипятятся одну или две минуты, как только шприц остывает, он заново наполняется раствором лекарства,……затем он размещается на «чистом подносе»…. Обычно используется 20-30 шприцов одновременно».

Гипотеза о том, что стерилизационные процедуры при ПАТ отвечали за передачу ВГС, поддерживается результатами тестов на наличие ВГВ. Если парентеральная терапия шистосомоза являлась основным фактором, распространявшем ВГС, то во время кампании массового лечения в популяции имелись оба вируса и можно было бы ожидать еще более высокую распространенность антител к НВс, поскольку ВГВ более заразен, чем ВГС. И подобная картина была обнаружена Darwish с соавторами (5) в деревне Квалиоба. Ранее Sherif и соавторы (26) также сообщили о высокой распространенности антител к ВГВ в Египте.

 Однако не стоит ожидать четкой корреляции по возрасту между распространенностью ВГВ и воздействием ПАТ, такой же, какая была бы найдена для ВГС, поскольку ВГВ, по сравнению с ВГС, легче передается и половым путем и вертикально - от матери к ребенку. Как и ожидалось, наше исследование демонстрирует, что распространенность антител к НВс в различных возрастных группах значительно выше, чем для антител ВГС в двух изученных округах (рисунок 6).

Рисунок 6. Сравнение когорт-специфической распространенности антител к ВГС и ВГВ в Каире (Cairo) и Сохаге (Sohag), Верхний Египет.

Данные поддерживают гипотезу о том, что на протяжении десятилетий национальная кампания по борьбе с шистосомозом, использовавшая ПАТ, распространяла ВГС (и по всей вероятности ВГВ) во всем Египте. В то время как другие страны также использовали инъекционную терапию против шистосомоза, египетские усилия отличаются тем, что они были направлены на заболевание, являвшееся очень большой проблемой в этой стране, являвшейся эндемичной как по Schistosoma haenmatоbium , так и по Schistosoma mansoni; и что достаточно парадоксально, преданности и размаху системы общественного здоровья. Египетская медицинская общественность и специалисты общественного здоровья распознали шистосомоз, как основную проблему с общественным здоровьем еще в начале столетия. Страна предприняла значительные усилия для того, чтобы справиться с этой проблемой при помощи наилучшей доступной в тот момент технологии: широкомасштабной массовой терапии внутривенным введением рвотного камня. В других странах эндемичных по шистосомозу, где такая преданность со стороны специалистов общественного здравоохранения и соответствующие ресурсы отсутствовали, усилия по контролю за шистосомозом были менее интенсивными и географически распространенными. Это может объяснить, почему в других странах с историей ПАТ не было обнаружено столь высокой частоты серопозитивности по ВГС.

Громадные размеры усилий по борьбе с шистосомозом в Египте, комбинированные с характеристиками ПАТ, оказались эффективным механизмом для распространения ВГС в египетской популяции. На сегодняшний день это самая большая ятрогенная эпидемия, передающихся с кровью патогенов, что по всей вероятности привело к значительному увеличению резервуара ВГС и ВГВ в общей популяции. Поскольку инфекция ВГС обладает очень высокой частотой хронизации (85%) этот резервуар ответственен за сегодняшнюю высокую заболеваемость ВГС в Египте. 

Литература 

 1 Arthur RR, Hassan NF, Abdallah MY, et al. Hepatitis C antibody prevalence in blood banks in different governorates in Egypt. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997; 91: 121–24.

2 Mohamed MK, Rakha M, Sheir S. Study of the risk factors for viral hepatitis C infection among Egyptians applying for work abroad. Egypt Publ Hlth Ass 1996; 71: 113–47.

3 El-Sayed NM, Gomatos PJ, et al. Seroprevalence survey of Egyptian tourism workers for hepatitis B virus, hepatitis C virus, HIV and Treponema pallidium infections: association of hepatitis C virus infections with specific regions of Egypt. Am J Trop Med Hyg 1996; 55: 179–84.

4 Abdel-Wahab MF, Zakaria S, Kamel M, et al. High seroprevalence of hepatitis C infection among risk groups in Egypt. Am J Trop Med Hyg 1994; 51: 563–67.

5 Darwish MA, Faris E, Clemens JD. High seroprevalence of hepatitis A, B, C and E viruses in residents in an Egyptian village in the Nile delta: a pilot study. Am J Trop Med Hyg 1996; 54: 554–58.

6 Mohamed MK, Rakhaa M, Sheir S, Saber M. Viral hepatitis C infection among Egyptians: the magnitude of the problem: epidemiological and laboratory approach. Egypt Publ Hlth Ass 1996; 71: 79–111.

7 El Gohary A, Hassan A, Nooman Z, et al. High prevalence of hepatitis C virus among urban and rural population groups in Egypt. Acta Trop 1995; 59: 155–61.

8 Dusheiko G, Schmilovitz-Weiss H, Brown D, et al. Hepatitis C virus genotypes: an investigation of type-specific differences in geographic origin and disease. Hepatology 1994; 19: 13–18.

9 McOmish F, Yap PL, Dow BC, et al. Geographical distribution of hepatitis C virus genotypes in blood donors: an international collaborative survey. Clin Microbiol 1994; 32: 884–92.

10 Mellor J, Holmes EC, Jarvis LM. Investigation of the pattern of hepatitis C virus sequence diversity in different geographical regions: implications for virus classification. Gen Virol 1995; 76: 2493–507.

11 Quinti I, el-Salman D, Monier MK, et al. HCV infection in Egyptians with acute hepatitis. Dig Dis Sci 1997; 42: 2017–23.

12 Darwish MA, Raouf TA, Rushdy P, et al. Risk factors associated with a high seroprevalence of hepatitis C virus infection in Egyptian blood donors. Am J Trop Med Hyg 1993; 49: 440–47.

13 Farghaly AG, Barakat RM. Prevalence, impact and risk factors of hepatitis C infection. Egypt Publ Hlth Ass 1993; 68: 63–79.

14 Quinti I, Renganathan E, El Ghazzawi E, et al. Seroprevalence of HIV and HCV infections in Alexandria, Egypt. Zbl Bakt 1995; 283: 239–44.

15 El-Sayed HF, Abaza SM, Mehanna S. The prevalence of hepatitis B and C infections among immigrants to a newly reclaimed area endemic for Schistosoma mansoni in Sinai, Egypt. Acta Trop 1997; 68: 229–37.

16 Hyams KC, Mansour MM, Massoud A, Dunn MA. Parenteral antischistosomal therapy: a risk factor for hepatitis B infection. J Med Virol 1987; 23: 109–14.

17 Madwar MA, El Tahawy M, Strickland GT. The relationship between uncomplicated schistosomiasis and hepatitis B infection. Trans R Soc Trop Med Hyg 1989; 83: 233–36.

18 Deelder AM, Miller RL, de Jonge N, Krijger FW. Detection of schistosome antigen in mummies. Lancet 1990; 335: 724–25.

19 Davis A. Antischistosomial drugs and clinical practice. In: Jordan P, Webbe G, Sturrick RF, eds. Human schistosomiasis. Oxon: Centre for Agriculture and Biosciences International Press, 1993: 367.

20 Maegraith BG. Treatment of bilharziasis in Egypt, UAR. Geneva: WHO, 1964.

21 Abdallah A. Resumé of some pilot control projects carried out in Egypt in the past 20 years. Geneva: WHO, 1972 (SCHISTO/WP/72.41).

22 Ghaffar YA, Fattah SA, Kamel M, Badr RM, Mahomed FF, Strickland GT. The impact of endemic schistosomiasis on acute viral hepatitis. Am J Trop Hyg 1991; 45: 743–50.

23 WHO. The control of schistosomiasis: second report of the WHO expert committee. Geneva: WHO, 1993 (WHO Technical Report Series 830).

24 Arab Republic of Egypt. Statistical year book 1952–1992. Cairo: Central Agency for Public Mobilisation and Statistics, 1993.

25 El-Khoby T, Galal N, Fenwick A, et al. The epidemiology of schistosomiasis in Egypt: summary findings in nine governorates. Am J Trop Med Hyg (in press).

26 Sherif MM, Abou-Aita BA, Abou-Elew MH, et al. Hepatitis B virus infection in upper and lower Egypt. J Med Virol 1985; 15: 129–35.